Le système de soins et l’environnement de travail évoluent d’un gouvernement à l’autre, visant à renforcer la protection sociale des Français.
Il est alors important de se tenir informé de l’évolution des lois qui concernent la protection sociale des particuliers qu’ils soient chômeurs, retraités ou étudiants ; mais aussi des salariés, qu’ils soient en CDD, en CDI ou en mission temporaire.
Connaissez-vous les conditions d’adhésion et de résiliation à un contrat de mutuelle obligatoire ou à un contrat de mutuelle individuelle ? Savez-vous comment le cadre législatif français évolue autour de votre complémentaire et les droits auxquels vous avez accès ?
Nous vous proposons un focus sur le cadre juridique de la protection sociale des Français, pour comprendre les spécificités et les mises à jour des différents textes de loi.
Le fonctionnement du système de soins français
À ce jour, le système de soins français est composé comme suit :
- Du régime général de la Sécurité sociale,
- Du régime local d’Alsace-Moselle,
- De régimes spécifiques tels que le régime indépendant, fonctionnaire, étudiant, militaire et agricole,
- D’une mutuelle entreprise obligatoire ou facultative avec un panier de soins minimum, qui concerne tous les salariés d’entreprises du secteur privé depuis le 1er janvier 2016,
- De mutuelles individuelles et de surcomplémentaires, dont les particuliers, les étudiants, les retraités, les chômeurs et même les salariés peuvent souscrire,
- De contrats prévoyance et épargne qui interviennent respectivement sur vos dépenses santé, les dommages liés à la personne (invalidité, incapacité de travail) et votre pension retraite.
La prise en charge des prestations de santé auxquelles les bénéficiaires ont droit est en général le remboursement des dépenses en santé. La Sécurité sociale va prendre en premier lieu une partie des frais, qui seront ensuite complétés par votre mutuelle obligatoire ou votre mutuelle individuelle voire les deux, si vous avez souscrit à une surcomplémentaire.
Janvier 2016, la mise en application de la loi ANI instaurant la mutuelle obligatoire d’entreprise
Depuis le 1er janvier 2016, la loi ANI précise que toute entreprise du secteur privé doit proposer à ses employés une mutuelle santé de groupe, qui doit être financée à 50% par l’employeur. Ce contrat collectif propose ainsi une couverture santé à tous ses salariés, avec les mêmes niveaux de garanties (ces dernières peuvent juste varier si vous êtes cadre ou non-cadre).
L’adhésion de l’employé au contrat collectif peut être obligatoire ou facultative (sous certaines conditions). Votre employeur peut choisir la compagnie d’assurance de son choix pour constituer le contrat, mais doit cependant respecter un panier de soins minimum établi par la loi (incluant notamment des garanties sur la prise en charge du ticket modérateur, la totalité du forfait journalier hospitalier, les frais d’optique par période de deux ans etc.).
Vous pouvez cependant, continuer de bénéficier de votre contrat de mutuelle individuelle ou y souscrire, sous certaines conditions.
Comprendre la loi Hamon : plus de liberté avec vos contrats d’assurance
Régime Local Alsace-Moselle : quelles sont ses spécificités en comparaison avec le Régime Général ?
Ces deux régimes sont liés au Code de la Sécurité sociale, mais ne proposent pas les mêmes taux de remboursement sur les dépenses santé.
Concernant les prestations du droit local d’Alsace-Moselle, la mutualité est au cœur de ce dispositif puisque ce régime montre une solidarité :
- Entre les revenus : la cotisation est proportionnelle aux revenus des assurés, elle s’applique alors à la totalité du salaire des prestations retraite ou des allocations chômage,
- Entre les foyers : la cotisation n’augmente pas, que vous soyez seul ou que vous y affiliez votre conjoint ou vos enfants,
- Entre les générations : un régime avantageux pour les retraités car la cotisation n’augmente pas avec l’âge alors que les besoins, si,
- Envers les chômeurs : possibilité de conserver ses droits en période de chômage,
- Envers les assurés ainsi que leurs bénéficiaires qui doivent faire face à une maladie.
Contrairement au Régime Général, le Régime Local n’est pas financé par l’employeur. Ce qui signifie que les cotisations sont à l’entière charge de l’employé, directement prélevé sur leurs salaires.
De fait, les cotisations étant plus élevées, les bénéficiaires du droit local perçoivent des remboursements plus élevés sur les tarifs des soins courants. À titre d’exemple :
- Sur une consultation médicale, le Régime Général prendra en charge 70% de la prestation contre 90% sous le Régime Local,
- Pour une hospitalisation légère, la prise en charge est de 80% en droit général contre 100% pour le régime Alsace-Moselle.
Contrat d’assurance : tout savoir sur la loi Hamon
De quelle façon la loi Hamon impacte-t-elle les contrats d’assurance ?
La loi consommation dite aussi loi Hamon, a été mise en place au 1er janvier 2015 pour permettre aux consommateurs d’être mieux protégés et de leur redonner du pouvoir d’achat. L’une des principales mesures du projet Hamon concerne le secteur des assurances, puisque l’assuré peut résilier son contrat à tout moment, une fois la première date anniversaire passée.
La résiliation est facilitée afin que le bénéficiaire puisse se tourner vers une autre compagnie d’assurance qui lui offre des niveaux de garanties et des tarifs plus intéressants.
Une fois passée une année complète d’assurance auprès de votre organisme, vous pouvez demander la résiliation à tout moment des contrats suivants :
- l’assurance auto,
- l’assurance moto,
- l’assurance multirisque habitation qui demande tout de même aux propriétaires de gérer eux-mêmes les démarches de résiliation, puisque cette assurance n’est pas obligatoire.
Autrement, pour les contrats auto et moto, il suffit simplement de souscrire un contrat auprès d’un nouvel assureur pour changer de couverture. Ce dernier gérera les démarches de résiliation pour vous dans un délai d’un mois, dès lors que vous aurez accepté le mandat qui stipule qu’il peut effectuer la résiliation à votre place.
Résiliation des contrats d’assurance avec la loi Hamon : quelles évolutions depuis son entrée en vigueur ?
Depuis l’entrée en vigueur de la loi Hamon en 2015, le gouvernement a décidé en décembre 2020 d’étendre son champ d’application aux contrats de complémentaire santé.
Il est donc possible de résilier son contrat santé à n’importe quel moment, dès lors que la première année d’adhésion est écoulée. C’est ce qu’on appelle une résiliation infra-annuelle.
Pour ce faire, deux options s’offrent à vous :
- Transmettre votre demande de résiliation au gestionnaire de votre contrat d’assurance santé par courrier recommandé avec accusé de réception dès le lendemain de la période d’affiliation (12 mois complets).
- Souscrire auprès d’une nouvelle compagnie d’assurance et lui demander d’effectuer les démarches relatives à la résiliation de votre contrat auprès de votre ancien assureur.
Cumuler deux mutuelles santé : quels avantages ?
Légalement, vous pouvez souscrire à deux mutuelles santé si l’un des deux contrats peut intervenir en second niveau, c’est-à-dire après remboursement de la Sécurité sociale et de votre première mutuelle. Par exemple, les offres Solo et Contralto commercialisées par Mutuelle2santé interviennent uniquement en premier niveau. Si vous souhaitez compléter sa prise en charge par une deuxième mutuelle, celle-ci doit permettre, contractuellement, d’intervenir en second niveau.
Souscrire à deux mutuelles présente des avantages dans certaines situations : vous êtes salarié et disposez d’une mutuelle collective à adhésion obligatoire, cependant, cette dernière reste insuffisante sur certains postes de santé. Vous pouvez soit souscrire à une surcomplémentaire qui complètera les remboursements de votre mutuelle d’entreprise en intervenant sur les mêmes garanties ; soit, souscrire à un contrat individuel autonome, qui répondra efficacement à vos besoins. Dans les deux cas, la cotisation est à votre charge.
En revanche, si vous ne bénéficiez pas d’une mutuelle d’entreprise (chômeurs, étudiants, retraités) nous vous conseillons fortement de souscrire à un seul contrat individuel qui répond à vos besoins en santé. Cumuler deux contrats peut représenter des frais importants (payer deux cotisations) et proposer des garanties en doublon !
Le saviez-vous ? Mutuelle2santé a développé deux offres qui peuvent intervenir en première mutuelle pour compléter votre protection sociale. La mutuelle Solo est à destination des personnes seules, des étudiants ou encore des personnes en situation de chômage, tandis que la mutuelle Contralto répond aux besoins des familles et des seniors.
Généralisation du tiers payant : calendrier de mise en place
Depuis 2014, le ministère de la Santé œuvre pour la généralisation du Tiers Payant (TP) afin d’éviter aux assurés d’avancer les frais de santé pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles, auprès des professionnels santé. Une réforme qui n’a eu de cesse d’être reportée :
- 2014 : présentation du projet de loi santé incluant la généralisation du tiers payant ;
- 2017 : mise en place du TP auprès de certains bénéficiaires uniquement (patients en Affection Longue Durée et femmes enceintes) ;
- 2018 : report de la généralisation du TP pour se focaliser sur les outils qui permettent son déploiement ;
- 2021 : mise en place du tiers payant sur les prestations concernées par les paniers de la réforme du 100% Santé ;
- 2022 : le retour de la généralisation du TP.
Son déploiement continue cependant à se heurter à la digitalisation des professionnels de santé, pas encore équipés pour gérer le tiers payant, ainsi qu’aux services numériques proposés par les organismes de complémentaire santé.
