On parle de garanties dans le cadre d’une couverture santé pour désigner les avantages qu’elle apporte sur les prestations de soin. Les prestations de soin encadrent aussi bien une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, que des frais d’hospitalisation, dentaire, ophtalmique, auditif, pharmaceutique, médecine douce etc. En soit, tous les frais liés aux soins de la vie courante.
Les garanties sont concrètement les remboursements obtenus par votre mutuelle, qu’elle soit à titre collective (via votre entreprise) ou individuelle (mutuelle particulière) par rapport aux remboursements de base gérés par l’Assurance Maladie.
Que signifie un « remboursement de base » ? L’Assurance Maladie fixe un tarif de référence, que l’on appelle « base de remboursement » et détermine un taux qui sera appliqué à cette base. Cela détermine alors le montant de remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale.
Les assurances et mutuelles santé viennent en complément de ces remboursements via les garanties, exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie. Toutes les garanties sont indiquées dans votre contrat sous forme d’un tableau mettant en exergue les taux de la Sécurité Sociale et les taux de prises en charge de votre mutuelle santé.
Comment décrypter les garanties proposées par votre assurance ou mutuelle sur votre contrat ?
Pour mieux comprendre les différents niveaux de garanties pris en charge par une complémentaire santé, voyons point par point les prestations santé auquels bons nombres de bénéficiaires font face au court de leur vie, et les solutions pour alléger vos factures de soin.
Qu’est-ce qu’une protection sociale complémentaire ?
La couverture sociale complémentaire est un contrat qui lie un organisme d’assurance et votre entreprise dans le cadre d’une complémentaire collective ; ou entre un assureur et vous si vous souscrivez à une mutuelle à titre individuel.
Ce dispositif de protection sociale vous permet de compléter les dépenses qui vous restent à charge pour les frais de santé, constituant une aide financière non négligeable. Ainsi, une complémentaire est là pour aider ses adhérents à couvrir leurs dépenses qui ne seraient pas ou peu remboursées par l’Assurance Maladie.
Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle santé est devenue obligatoire pour les salariés d’entreprise, elle est proposée par votre employeur moyennant une participation du salarié sous forme de cotisation, visible sur vos fiches de paie.
Une couverture sociale complémentaire peut-être individuelle ou collective, en fonction de votre situation. Vous pouvez souscrire à une complémentaire santé et prévoyance en plus de celle proposée par votre entreprise, ou encore la choisir comme complémentaire principale si vous êtes sans emploi, étudiant ou retraité.
Quels sont les avantages des réseaux de soins ?
Santéclair est connecté à plusieurs mutuelles pour permettre à leurs adhérents de bénéficier d’avantages financiers sur des prestations liés aux soins courants.
Ce réseau de soins regroupe de nombreux praticiens agréés, experts dans plusieurs domaines tels que l’optique, le dentaire, l’ostéopathie, l’hospitalisation ou encore l’audioprothèse et le bien-être. Domaines où les tarifs sont réputés comme étant les plus chers.
Santéclair propose aux adhérents des mutuelles partenaires, trois types de service :
- l’analyse des devis pour l’optique : transmis en ligne par les adhérents, cela permet aux équipes du réseau Santéclair de vous informer sur les remboursements et sur le niveau des tarifs pratiqués par votre médecin (s’ils sont élevés ou non). L’avantage est de pouvoir anticiper les coûts, connaître son reste à charge avant une opération ou un soin,
- les réseaux de soin : le réseau vous fournit des adresses de professionnels de santé proches de chez vous, qui pratiquent des tarifs privilégiés et respectent des engagements sur la qualité des prestations,
- des applications et services en ligne : qui permettent de se repérer dans le système de santé et de vous faciliter certaines démarches.
Santéclair propose également plusieurs applications telles que « nutriclair » pour réapprendre à manger seinement, ou encore l’application « automédication » pour noter les médicaments sans ordonnance et connaître leurs effets.
Une mutuelle peut-elle être complémentaire avec la médecine douce ?
De plus en plus d’adeptes se tournent vers la médecine douce : homéopathie, acupuncture, ostéopathie, chiropractie, sophrologie ou encore la réflexologie.
La Sécurité Sociale peut prendre en charge certaines prestations comme des séances d’hypnose, d’acupuncture ou des traitements par homéopathie, sous condition de faire appel à un médecin conventionné. Un remboursement à hauteur de 70% est alors prévu. De plus, les médicaments homéopathiques qui indiquent une étiquette bleue sont pris en charge à 70% par l’Assurance maladie.
Pour bénéficier d’une couverture optimale, vous pouvez vérifier que votre complémentaire santé ne propose pas déjà des garanties en médecine douce. En complément, certaines mutuelles ont développé des garanties spécifiques. Souvent indiquées comme un forfait « médecines douces », elles peuvent également apparaître sous forme d’options dans votre contrat de complémentaire santé.
Nous vous conseillons de vérifier les clauses ou de vous faire accompagner par un courtier en assurances, qui saura établir une offre qui prend en compte ce type de garanties.
Contrat santé : qu’est-ce qu’une exclusion de garantie ?
Votre contrat santé peut ne pas mentionner certaines garanties ou stipuler clairement des exclusions de garantie. Cela correspond aux prestations de soins qui ne seront pas prises en charge par votre mutuelle santé.
De façon générale, il existe plusieurs types d’exclusion pratiqués par les complémentaires :
- Absence de prise en charge relative au comportement de l’assuré (violence, conduite en état d’ivresse, mise en danger, etc.).
- Absence de prise en charge sur certains actes comme la chirurgie esthétique.
- Exclusion dans certains établissements de santé comme la thalassothérapie et les maisons de retraite.
- Exclusion de soins plus spécifiques liés à la dépendance ou encore des actes comme la chirurgie réfractive et l’ostéopathie.
Sur quelles garanties non prises en charge par la Sécu votre mutuelle peut-elle intervenir ?
La Sécurité Sociale ne rembourse pas intégralement les soins courants et médicaux, particulièrement sur des soins onéreux (soins dentaires, optiques, appareillages auditifs). En outre, certaines prestations de santé sont en dehors du scope de l’Assurance maladie : dépassements d’honoraires, chirurgie réfractive, médecine douce, automédication, chambre particulière en cas d’hospitalisation…
En effet, la Sécurité Sociale intervient en priorité sur les soins dits « primaires » dont le taux de remboursement est souvent compris entre 60% et 90% du tarif de convention. Au-delà, c’est ce qu’on nomme le ticket modérateur et seule une mutuelle santé peut proposer un remboursement à l’assuré.
Les prises en charge des mutuelles varient fortement d’un contrat à l’autre. Il est primordial de vérifier que les garanties proposées par votre complémentaire ainsi que les niveaux de remboursement soient en adéquation avec vos besoins. De façon générale, les mutuelles interviennent sur la majorité des soins, les médicaments (contraceptions, vaccins), les soins en optique, en dentaire et les soins auditifs, ainsi que les frais de confort en cas d’hospitalisation.
Garantie hospitalisation seule : que couvre ce type de contrat ?
Une mutuelle hospitalisation intervient uniquement sur les frais liés à un séjour à l’hôpital. Bien que la Sécurité Sociale propose des remboursements à hauteur de 80% sur les frais de séjour (100% pour les assurés ALD ou en cas d’accident de travail), 20% restent à la charge de l’assuré. En outre, la Sécurité Sociale n’intervient pas sur les dépassements d’honoraires des praticiens, le forfait journalier ainsi que les frais de confort.
Souscrire à une garantie hospitalisation à titre individuel s’avère être judicieux pour des assurés qui n’ont pas accès à une mutuelle collective, mais aussi pour les salariés qui bénéficient d’une mutuelle d’entreprise. En effet, cette dernière peut proposer une protection sociale peu intéressante en cas d’hospitalisation.
Articles similaires :
