Le système de santé français est encadré par de nombreux organismes et fonctionne avec son propre jargon : BR, tarif de convention, ticket modérateur, dépassements d’honoraires, forfait… pour mieux comprendre les remboursements effectués par un contrat d’assurance santé, il est nécessaire de revenir sur le fonctionnement de la Sécurité Sociale.
Comment fonctionne la prise en charge de vos frais de santé ? Qu’est-ce qu’une base de remboursement ? Qu’entendons-nous par frais réels ? Comment calculer le remboursement de votre mutuelle ?
Explications.
Base remboursement Sécurité Sociale : comprendre le système de santé français
En France, c’est la branche maladie de la Sécurité Sociale qui gère vos frais médicaux (l’Assurance maladie). Elle fixe un tarif de responsabilité pour chaque acte médical, médicament et soin (optiques, prothèses, appareillages, hospitalisation, etc.). Ce tarif de responsabilité qu’on appelle également tarif de convention pour les médecins conventionnés et tarif d’autorité pour les non conventionnés, sert de base tarifaire. Elle permet à l’assuré de connaître en amont la part qui sera retenue par l’Assurance maladie sur certaines prestations, et la part qui restera à sa charge.
Le saviez-vous ? Un médecin conventionné a établi un accord tarifaire avec la Sécurité Sociale et s’engage à ne pas les dépasser, alors qu’un médecin non conventionné peut fixer librement ses prix (honoraires libres). Vous percevrez évidemment de meilleurs remboursements de l’Assurance maladie auprès d’un professionnel de santé conventionné, puisque la base de remboursement est fixée sur les tarifs de convention ! Dès lors qu’un praticien facture sa consultation à un prix supérieur au tarif de responsabilité, il effectue un dépassement d’honoraires. Ces dépassements ne sont jamais pris en charge par la Sécurité Sociale, seule votre mutuelle peut intervenir sur ce remboursement selon les termes de votre contrat.
La base de remboursement de la Sécurité Sociale n’est pas la même selon votre lieu de résidence :
- Si vous vivez en dehors de l’Alsace-Moselle, vous êtes concerné par le Régime Général qui offre une prise en charge à 70% sur les prestations en nature. Ce taux passe à 65% pour les transports prescrits (frais de transport) et à 80% pour les frais d’hospitalisation (hôpital ou clinique privée conventionnée).
- Si vous vivez en Alsace-Moselle, vous êtes rattaché au Régime Local qui assure une prise en charge supérieure sur les soins de ville, l’hospitalisation et les médicaments. Sa prise en charge est à hauteur de 90% sur ces prestations. Concernant les transports prescrits et les frais de séjour hospitaliers, ils sont remboursés à 100%.
À titre d’exemple, une consultation chez un médecin généraliste conventionné coûte 25 euros. Si vous êtes affilié au Régime Général, vous percevrez un remboursement de 70% de l’Assurance maladie, soit 17,50 euros moins les 1 euro forfaitaire. Si vous êtes affilié au Régime Local, vous percevrez un remboursement de 90%, soit de 22,50 euros moins les 1 euro forfaitaire. Quant aux dépenses restantes, c’est ce qu’on appelle le reste à charge ou le ticket modérateur qui peut être remboursé par votre mutuelle. Le reste à charge sera d’autant plus élevé si le praticien pratique des dépassements d’honoraires.
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Base de remboursement Sécurité Sociale et mutuelle : comprendre votre contrat santé
Souscrire à une couverture santé est essentielle pour prendre en charge les dépenses non remboursées par l’Assurance maladie. La mutuelle va fixer sa prise en charge selon la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). C’est la raison pour laquelle les taux de remboursement des différentes prestations sont toujours présentés sous forme de tableau. Il y est indiqué la prise en charge de la Sécurité Sociale (basée sur le tarif de convention) et la part prise en charge par votre mutuelle. Le taux de remboursement de votre contrat santé peut s’exprimer en pourcentage ou en euros.
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100%, 200%, 300%, 400%, frais réels… qu’est-ce que ça signifie ?
Lorsque votre complémentaire santé assure une prise en charge à 100% sur une prestation, cela ne signifie pas que vous obtiendrez un remboursement intégral. Comme le taux de remboursement de votre mutuelle se réfère à la BRSS, elle concerne sa prise en charge sur les tarifs de convention.
Cela signifie qu’en cas de dépassement d’honoraires de votre médecin, vous ne percevrez pas de remboursement sur ces dépassements. Vous paierez alors la différence entre le montant le tarif de convention et le dépassement. Ce type de remboursement est suffisant si vous vous tournez vers des praticiens en secteur conventionné, autrement, mieux vaut opter pour une mutuelle qui offre des prises en charge supérieure à 100%. En somme, qui intervient au-delà du tarif conventionné !
Concernant la mention « frais réels », cela désigne la prise en charge intégrale de vos frais sans plafond de prise en charge. Ce type de garantie est particulièrement intéressant si votre contrat est en frais réels sur l’hospitalisation ou encore en cas de grossesse et de maladie chronique. À noter toutefois que certains contrats indiquent « frais réels » plafonné jusqu’à un certain montant, ce qui ne répond pas à une prise en charge en frais réels !
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Prise en charge forfaitaire : qu’est-ce que c’est ?
Les complémentaires peuvent exprimer leur remboursement en pourcentage ou en forfait. Un dispositif particulièrement avantageux sur les soins et les appareillages peu, voire non pris en charge par la Sécurité Sociale. Cela concerne souvent les soins liés à l’optique, au dentaire (orthodontie et implantologie) et à l’audiologie.
À titre d’exemple, pour une paire de lunettes équipées de verres correcteurs et une monture, votre mutuelle peut proposer un forfait verres + monture renouvelable tous les deux ans. Si votre contrat vous propose un remboursement forfaitaire de 300 euros et que vos lunettes coûtent 350 euros, votre reste à charge sera de 50 euros.
Base de remboursement : calculer la prise en charge de la mutuelle ?
Concrètement, pour pouvoir calculer le remboursement de votre mutuelle, vous pouvez généralement appliquer la formule suivante : tarif de convention x pourcentage indiqué sur la garantie. Ainsi, pour le prix d’une couronne dentaire de 480€ :
- Le tarif de convention est de 120€ sur le panier 100% Santé et le panier maîtrisé. Si vous êtes assuré au Régime Général, la Sécurité Sociale prendra à sa charge 70% du tarif de convention, soit, 84€.
- Si votre mutuelle propose un remboursement à 300% (part Sécurité Sociale incluse), il suffit d’effectuer le calcul suivant : 120 x 300% = 360€. Il peut arriver occasionnellement que la prise en charge de la mutuelle soit en plus de la part Sécurité Sociale. La mention « part Sécurité Sociale incluse » ou « en plus du remboursement de la Sécurité Sociale » est toujours précisée dans le tableau de garanties.
- Sécurité Sociale et mutuelle confondus, vous obtiendrez un remboursement de 360€ sur les 480€ engagés. Si le remboursement de votre mutuelle est en plus de la part Sécurité Sociale, le montant sera de 444€ sur les 480 euros.
Quid des contrats responsables ?
Aujourd’hui, la grande majorité des mutuelles sont des contrats responsables et répondent aux obligations de la réforme du 100% Santé. Ils obligent les assurés à respecter notamment le parcours de soins coordonnés pour bénéficier de meilleurs remboursements. Cela signifie, par exemple, que si vous allez consulter certains spécialistes (hors gynécologue, urgences, etc.) sans avoir été préalablement orienté par votre médecin traitant, vous n’obtiendrez pas de remboursement sur les dépassements d’honoraires.
Ainsi, des plafonds de remboursement ont été instaurés en optique et en cas de dépassements d’honoraires. En parallèle, ont été mises en place les franchises et la participation forfaitaire d’un euro. Objectifs ? Responsabiliser les assurés sur leur rapport avec la santé pour limiter le déficit de la Sécurité Sociale.
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