Avant d’adhérer à un contrat de complémentaire santé, certaines clauses sont à lire avec attention. C’est notamment le cas des exclusions de garantie, un jargon spécifique qui peut avoir un impact important sur votre protection sociale s’il est mal interprété.
Pour se familiariser avec le vocabulaire du secteur assurantiel et mieux profiter de votre complémentaire, Mutuelle2santé revient sur le cas particulier des exclusions de garantie.
Quelles différences entre une garantie et une exclusion de garantie ?
Qu’est-ce qu’une garantie ?
Contrairement à la Sécurité Sociale, une complémentaire ainsi qu’un contrat de prévoyance sont optionnels. Excepté pour les salariés d’entreprise du secteur privé qui doivent adhérer obligatoirement à la mutuelle collective proposée par leur employeur (hors contrat CDD, bénéficiaire d’un dispositif d’aide au financement de la complémentaire santé). La cotisation est alors prise en charge au minimum à 50% par votre entreprise. Autrement, vous pouvez souscrire librement à une mutuelle.
Aller plus loin avec le guide pour tout savoir de la protection sociale complémentaire.
Votre mutuelle va agir en complément du remboursement de l’Assurance maladie, mais aussi intervenir sur des soins qui ne sont pas remboursés par le régime de base de la Sécurité Sociale (implants, automédication, forfait hospitalier, chambre particulière, vaccins, etc.).
Les garanties ne sont autres que les prestations de santé prises en charge par votre mutuelle santé (consultations, soins dentaires et optiques…) et votre prévoyance (garantie accident de la vie, assurance décès, dépendance, etc.).
Propre à chaque contrat, la mutuelle santé intervient généralement sur les garanties suivantes : les consultations médicales, les soins médicaux, certains médicaments en pharmacie, l’hospitalisation, les soins dentaires et les prothèses, les soins optiques ainsi que les appareils auditifs. Les taux de remboursement dépendent d’un contrat à l’autre et des garanties supplémentaires peuvent être incluses. Elles doivent être adaptées au profil du bénéficiaire et à ses besoins en santé afin de le couvrir efficacement.
Ainsi, lorsqu’on parle d’exclusion de garantie, on parle de prestations de santé non prise en charge par votre complémentaire. Ce qui signifie que vous ne percevrez aucun remboursement de la mutuelle. Tout comme les garanties, les exclusions de garantie varient d’une mutuelle à l’autre. Si elles sont clairement indiquées dans un contrat de prévoyance, elles sont simplement non mentionnées dans un contrat santé.
Les exclusions de garantie classiques
Il existe deux types d’exclusions de garantie :
- Pas de prise en charge sur certaines prestations de santé clairement identifiées dans le contrat. Ce peut être par exemple un acte chirurgical comme la chirurgie esthétique.
- Pas de prise en charge à cause du comportement de l’assuré : fait de violence, mise en danger, conduite en état d’ivresse ou sous substance illicite, pratique d’un sport dangereux dans le cadre d’un contrat de prévoyance, etc. Certaines professions comme les militaires ont tout intérêt à souscrire à un contrat santé et prévoyance adapté à leurs métiers, car une mutuelle classique exclut les risques liés à une opération militaire.
Les exclusions dans certains établissements de santé
Les exclusions peuvent également cibler des établissements pour ne pas prendre en charge certaines prestations comme la thalassothérapie, les maisons de retraite, des soins ayant lieu dans certaines cliniques, mais aussi des hospitalisations dans des centres de long séjour. Il convient de se renseigner de la non exclusion de l’établissement avant d’y séjourner.
Pourquoi souscrire à la garantie complémentaire hospitalisation seule ?
Les exclusions de soins spécifiques
Certains soins spécifiques liés à la dépendance comme les cures de désintoxication ou encore des maisons de repos pour des assurés retraités peuvent faire l’objet d’exclusion.
La chirurgie réfractive peut-elle aussi être exclue ainsi que l’ostéopathie. Certaines mutuelles peuvent néanmoins intervenir jusqu’à une certaine hauteur sur ces dépenses.
Comment éviter les mauvaises surprises ?
Si vous avez déjà adhéré à un contrat de santé et de prévoyance, n’hésitez pas à contacter votre assureur sur l’exclusion de certaines garanties. Lorsque certains soins sont programmables (une opération, un séjour dans un établissement de santé, etc.) vous pouvez leur transmettre un devis en amont pour vous assurer de la prise en charge ou non de ces dépenses.
Si vous constatez que votre complémentaire ou votre prévoyance n’est aucunement adaptée à vos besoins, vous pouvez procéder à la résiliation votre mutuelle (date anniversaire du contrat ou avec préavis, se référer aux conditions de résiliation).
Si vous êtes salarié et que vous devez obligatoirement adhérer à la mutuelle d’entreprise, vous pouvez souscrire à une surcomplémentaire à titre individuel. Elle peut soit compléter les prises en charge de votre mutuelle d’entreprise en intervenant sur les mêmes garanties, soit être un contrat d’assurance à part entière adapté à vos besoins.
Conseils d’expert : comment choisir une complémentaire santé réellement efficace ?
Lister les garanties essentielles
Que vous soyez seul, retraité, en couple ou que vous disposez d’une famille, la première étape est de lister les prestations de santé qui vous sont essentielles. En somme, les dépenses santé les plus lourdes : est-ce l’optique, le dentaire, l’auditif ? Avez-vous des enfants en bas âge, adolescents ? Êtes-vous un couple senior avec des besoins en radiologie ? Êtes-vous un étudiant avec un petit budget qui cherche une bonne protection en cas d’hospitalisation ?
Une fois vos besoins listés, comparez les prestations de santé prises en charge par la Sécurité Sociale. Faites ensuite le parallèle avec le contrat santé afin de constater si les remboursements complètent bien les garanties !
Comment choisir une bonne mutuelle ? Utilisez un réseau de soins !
Exclusion de garanties importantes : quelle solution ?
Si vous disposez d’une complémentaire à adhésion obligatoire (mutuelle d’entreprise) vous avez la possibilité de souscrire à une surcomplémentaire.
Bon à savoir : dans le cadre d’une rupture de contrat qui ouvre vos droits à l’assurance chômage (hors démission ou licenciement pour faute lourde) vous pouvez continuer de profiter des garanties frais de santé du contrat groupe. C’est ce qu’on nomme la portabilité, qui vous permet d’être bénéficiaire d’une couverture santé sur une durée limitée (maximum 12 mois) dont la cotisation est prise en charge par votre employeur. Si votre entreprise proposait une prévoyance, vous pouvez également en profiter sous les mêmes conditions. Par ailleurs, si le contrat collectif auquel vous étiez affilié est une mutuelle famille, vos ayants droit peuvent également continuer d’en bénéficier. À ne pas confondre avec le maintien des droits d’un salarié en départ à la retraite. D’autres conditions et dispositions sont mises en pratique pour les jeunes retraités sur une période de 3 ans.
Que faire en cas de résiliation du contrat par l’assureur ?
Il y a radiation lorsque le contrat ne répond pas aux spécificités du régime obligatoire de l’assuré par exemple, pour fausse déclaration ou encore pour faute de paiement de la cotisation.
Dans ce cas-là, il faudra se tourner vers une autre compagnie d’assurance en prenant soin de demander le certificat de radiation à votre ancien assureur. Cela permettra de faciliter vos démarches.
Si à l’inverse, vous souhaitez résilier votre contrat santé et/ou prévoyance, vous pouvez légalement le faire à la date anniversaire du contrat (ou l’échéance annuelle) avec un préavis de deux mois. À noter qu’en décembre 2020, la loi Le Gendre permettra à tout assuré de résilier son contrat d’assurance santé et prévoyance à n’importe quel moment, une fois la première année écoulée.