Consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, examen de radiologie, médecine douce, soins auxiliaires, médicaments, hospitalisation… tous ces soins médicaux sont partiellement pris en charge par la Sécurité Sociale. Rares sont les prestations de santé remboursées à 100% par l’Assurance maladie. Pour que les assurés bénéficient d’une meilleure couverture santé ce sont les complémentaires qui interviennent pour compléter les remboursements de la Sécurité Sociale. Elles peuvent également agir sur des actes et des consultations non remboursés (médecine douce), comme l’automédication, la chirurgie réfractive ou encore la chambre particulière en cas d’hospitalisation.
Retour sur les soins peu, voire non remboursés par la Sécurité Sociale pour mieux comprendre comment alléger votre budget santé.
Quelle prise en charge selon les soins médicaux ?
La Sécurité Sociale fixe un taux de remboursement pour chaque soin primaire nécessaire à tout assuré. C’est la base de remboursement (BR) qui fixe le montant maximum couvert par la sécu. C’est sur cette base unique que l’Assurance maladie se réfère pour appliquer un taux de remboursement exprimé en pourcentage, souvent compris entre 60% et 90%. Au-delà, les frais sont à votre charge, c’est ce qu’on nomme le ticket modérateur. Il sera plus ou moins élevé selon la prestation (soins, achat de médicaments, séjour en établissement de santé, etc.). S’ajoute à cela les dépassements d’honoraires, soit, les frais qui vont au-delà de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
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Les consultations médicales
La Sécurité Sociale rembourse rarement l’intégralité des frais médicaux. Le poste de santé où elle offre le remboursement le plus élevé est la consultation de votre médecin généraliste. Le remboursement s’élève à hauteur de 70% pour les bénéficiaires du régime général et à 90% pour les bénéficiaires du régime local d’Alsace-Moselle. Pour que la prise en charge soit maximale, il convient toutefois de déclarer votre médecin généraliste en remplissant conjointement le formulaire de médecin traitant. Dans le cas contraire, la Sécurité Sociale remboursera moins bien les consultations médicales.
Autre élément à prendre en compte : le secteur de votre médecin généraliste ou spécialiste. Certains médecins sont signataires de convention avec la Sécurité Sociale et s’engagent notamment à respecter l’application de leurs tarifs. On distingue alors :
- Les médecins de secteur 1 adhérents au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (CAS, OPTAM, OPTAM-co). À titre d’exemple, la BR est de 25€ pour une consultation et la prise en charge de la sécu est de 70% soit 16,50€.
- Les médecins de secteur 2 qui pratiquent des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». La BR est de 23€, la prise en charge de la sécu est de 70%. Le praticien peut aussi bien facturer la consultation 25€ que 30€, voire plus.
- Les médecins de secteur 3 qui pratiquent des honoraires totalement libres. Ils peuvent facturer une consultation à 45€. Ce sont souvent des médecins spécialistes experts dans le traitement d’affections complexes ou encore les psychiatres.
Une participation forfaitaire de 1€ est appliquée à la majorité des assurés lors d’une consultation médicale. À noter que sous certaines conditions, les consultations sont prises en charge à 100% de la base de remboursement, comme pour les patients en ALD (Affection Longue Durée).
Bon à savoir : le respect du parcours de soins coordonnés ainsi que la consultation de médecins en secteur conventionné vous permettent de percevoir de meilleurs remboursements de la Sécurité Sociale. Il en est de même pour les assurances santé qui certes, peuvent prendre en charge des soins effectués par un médecin en secteur non conventionné, mais qui vont souvent verser un remboursement moins conséquent.
Les analyses en laboratoire
Soins indispensables, la Sécurité Sociale prend à sa charge tout ou partie des frais d’analyses. Elle intervient à 70% de la BR sur les prélèvements réalisés par un médecin, à 60% de la BR s’ils sont effectués par un autre professionnel de santé (aide-soignante, infirmier, pharmacien). Les prélèvements en lien avec le dépistage du VIH sont remboursés à 100%.
Cependant, certaines analyses ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie, on parle alors d’actes hors nomenclature. Quoiqu’il en soit, le laboratoire demandera votre accord en amont.
L’achat de médicaments en pharmacie
La particularité des médicaments est qu’ils font l’objet d’un remboursement différent selon leur importance. L’importance de l’accès aux médicaments est reconnaissable par un code couleur visible par une vignette présente sur la boîte :
- Vignette blanche : remboursement par la sécu à hauteur de 100%.
- Vignette blanche barrée : remboursement de 65%.
- Vignette bleue : prise en charge du médicament à 30%.
- Vignette orange : remboursement de 15%.
Frais médicaux en optique, dentaire et appareil auditif
La prise en charge de la Sécurité Sociale s’avère insuffisante sur ces postes de santé particulièrement lourds pour le budget santé des Français. Elle s’élève à hauteur de 60% de la BR sur l’optique, les prothèses auditives, les petits appareillages et l’orthopédie. Raison pour laquelle la souscription à une mutuelle santé est indispensable, spécialement sur ces postes de santé.
Sachant qu’en souscrivant à une complémentaire responsable, vous serez éligible aux équipements du panier 100% Santé. La mesure permet de vous faire bénéficier d’aucun reste à charge en choisissant des lunettes, des prothèses auditives et des prothèses dentaires du panier 100% Santé.
Mutuelle santé : à quel remboursement s’attendre ?
La Sécurité Sociale n’interviendra jamais sur le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, la plupart des moyens de contraception et des vaccins, les implants dentaires, la chirurgie réfractive, l’orthodontie adulte, la parodontologie... Il en est de même pour les frais de confort (TV, téléphone, chambre particulière) en cas d’hospitalisation, l’ostéopathie ou encore les médecines douces. Seules les complémentaires santé peuvent agir sur ces remboursements.
Concernant les postes optiques, dentaires et auditifs, la prise en charge de la sécu est trop basse. Pour autant, la mutuelle santé à laquelle vous souscrivez doit impérativement s’adapter à vos besoins pour ne pas payer des garanties inutiles.
D’un contrat à l’autre, les garanties comprises dans votre contrat de complémentaire santé ne seront pas les mêmes. Elles doivent s’adapter à votre profil (personne seule, senior, jeune actif, étudiant, famille), votre style de vie et vos exigences. Elle interviendra en complément des remboursements de l’Assurance maladie, mais aussi sur des garanties non remboursées par la sécu. À titre d’exemple, la mutuelle commercialisée par Mutuelle2santé intervient sur l’implantologie, la médecine douce, la chambre particulière, l’orthodontie refusée, l’automédication, la cure thermale ou encore la chirurgie réfractive.
Les mutuelles expriment leur prise en charge pour chaque prestation de santé selon la Base de Remboursement. Il est alors indiqué dans le contrat « 100% de la BR », « 200% de la BR », « 300% de la BR » ou encore « 400% de la BR » pour les plus haut de gamme. Les complémentaires proposent souvent différents niveaux de garanties dont le taux de remboursement est plus ou moins élevé. Cela permet de moduler votre contrat selon vos besoins, mais aussi d’accéder à une couverture santé pour les budgets plus modérés. Plus la prise en charge sera haut de gamme, plus le montant de la cotisation sera élevé.
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