Contrat responsable : qu'implique l'obligation du tiers payant pour les contrats de complémentaire santé ?

12/12/2022
Contrat responsable

Les dispositifs de santé tels que les contrats de complémentaire santé responsable doivent sans cesse s’adapter aux nouveaux cahiers des charges pour conserver leurs avantages. C’est notamment le cas avec la réforme du 100% Santé, qui oblige l’application du tiers payant pour conserver aux contrats de complémentaire santé leur statut de « responsable ». Mais qu’est-ce que c’est, au juste, une complémentaire santé responsable ? Qu’implique ce nouveau cahier des charges ? Quel lien avec la réforme du 100% Santé ? Explications.

Qu’est-ce qu'un contrat de complémentaire santé responsable ?

Une complémentaire santé responsable est un contrat d’assurance qui répond obligatoirement aux critères suivants :

  • Elle prend en charge les dépassements d’honoraires des médecins non conventionnés avec le Régime obligatoire (dans une certaine limite et selon le secteur du médecin, des plafonds sont prévus). Elle prévoit notamment un meilleur remboursement auprès des médecins adhérents à des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-co).
  • Elle respecte le parcours de soins coordonnés et les tarifs opposables. Ainsi, les patients qui sortent du parcours de soins coordonnés auront une limitation des remboursements.
  • Elle prend en charge le ticket modérateur pour certains actes et médicaments, notamment sur les frais en optique, en dentaire et en auditif, ainsi que sur les postes pris en charge par la Sécurité sociale.
  • Elle n'a pas de questionnaire de santé, c’est pourquoi un contrat responsable est également désigné comme solidaire.
  • Elle dispose d’une information complète sur les frais de santé et les garanties souscrites.
  • Elle propose des tarifs maîtrisés, comme c’est le cas en proposant une prise en charge intégrale sur les paniers du 100% Santé.

En France, les mutuelles santé sont majoritairement des contrats responsables ! Ainsi, comme toute mutuelle santé, elle intervient en complément de l’Assurance maladie sur des soins peu voire non remboursés par la Sécurité sociale. Pour qu’il soit « responsable », un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges fixé par décret. Sa spécificité réside surtout dans la responsabilisation des assurés, en les sensibilisant à ne pas « abuser » de prestations en respectant notamment le parcours de soins coordonnés et en limitant les prises en charge.

Et le tiers payant ? Le tiers payant est une disposition de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (LFSS 2015) qui permet aux assurés de ne pas faire l’avance des frais lors d’un soin médical ou lors d’une hospitalisation, et qui les dispensent du paiement de la part complémentaire. Ce mécanisme, pas systématique jusqu’alors, permet aux bénéficiaires de ne pas avancer les frais à hauteur du reste à charge couvert.

À noter qu’une complémentaire santé responsable ne prendra jamais à sa charge la franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments, la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations et les pénalités financières en cas de non-respect du parcours de soins.

Complémentaire santé responsable : pourquoi le tiers payant est-il devenu obligatoire ?

Le cahier des charges que doit respecter un contrat de complémentaire santé responsable a été modifié à plusieurs reprises. La dernière modification en date concerne la réforme du 100% Santé, qui a, entre autres, rendu obligatoire le ticket modérateur sur des paniers de soins en optique, prothèses dentaires et audioprothèses. Objectif : lutter contre le renoncement aux soins des Français en offrant une prise en charge intégrale du ticket modérateur sur ces 3 postes de santé. Une part est remboursée par la Sécurité sociale, la part restante est prise en charge par la complémentaire santé.

En plus de la prise en charge intégrale des frais sur les paniers du 100% Santé, un contrat responsable doit désormais permettre aux assurés de bénéficier du mécanisme du tiers payant sur les prestations du 100% Santé.

Quels impacts sur les contrats de santé responsable ?

Lors de l’annonce de la réforme du 100% Santé, on craignait une hausse des cotisations des complémentaires, puisque de facto, la prise en charge intégrale en audioprothèse, dentaire et optique augmente les dépenses des assureurs. On espérait que l’utilisation des paniers en optique puisse compenser les dépenses sur les équipements en audioprothèse et en dentaire. La raison : déjà avant la réforme du 100% Santé, les assurés bénéficiaient d’une prise en charge intégrale sur certaines montures, grâce notamment aux réseaux de soins fortement positionnés sur le poste optique. 

Seulement, la hausse de consommation des assurés sur le poste dentaire a généré des surcoûts non compensés par l’optique. À cela s’ajoute l’obligation du mécanisme tiers payant, le vieillissement de la population et des contributions externes des complémentaires comme la taxe covid. Une tendance qui demande plus de financement et qui pourrait, en 2023, provoquer des revalorisations tarifaires.

Bon à savoir : depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables doivent obligatoirement inclure le tiers payant sur les équipements et soins prévus par les paniers du 100% Santé. Problème : encore faut-il que les professionnels de santé et leurs éditeurs de logiciels le proposent. Car il faut en effet le logiciel adéquat pour gérer la télétransmission entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Sans cela, le patient assuré doit continuer d’avancer les frais jusqu’à obtenir remboursement.