Comment la Sécurité Sociale et votre mutuelle gèrent-elles vos frais de santé ?

29/08/2018
mutuelle sécurité sociale

 

La Sécurité Sociale a été mise en place pour protéger les individus face aux risques sociaux et entre autres, garantir l’accès aux soins au plus grand nombre. Elle est divisée en plusieurs branches :

  • La branche maladie pour couvrir les frais maladie, maternité, invalidité, décès,
  • Accidents du travail et maladie professionnelle,
  • La branche famille qui inclut le handicap et le logement,
  • Retraite,
  • Recouvrement.

 

Parmi l’ensemble de ces branches, l’Assurance Maladie gère la maladie, les maladies professionnelles (du moins, pour le régime général qui est différent du régime des indépendants) et les accidents de travail.

Côté complémentaire santé, on distingue différentes formules adaptées à votre situation :

  • Les contrats dédiés aux entreprises et à leurs salariés,
  • Les contrats TNS (Travailleurs Non Salarié, adaptés aux indépendants),
  • Les contrats pour les particuliers.

 

Voyons quelles sont les distinctions entre ces organismes, afin de mieux comprendre leur complémentarité.

La Sécurité Sociale : une protection face aux risques sociaux

La Sécurité Sociale rassemble des dispositifs et des institutions qui ont pour objectif de protéger les individus face à une maladie, une maternité, une invalidité, un décès ou encore gérer la retraite. La branche maladie quant à elle, s’organise autour de votre santé. Concernant la prise en charge de vos dépenses santé, elle est encadrée par des tarifs conventionnés plus communément appelés la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

La BRSS indique le tarif de référence sur lequel la Sécurité Sociale se base afin de calculer ses remboursements. Elle concerne des prestations comme :

  • Les consultations chez le médecin, remboursées à 70% voire à 100% pour les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle),
  • Les médicaments sous ordonnance, les génériques, vaccins et dispositifs médicaux,
  • Certaines contraceptions et IVG,
  • Les frais dentaires (soins, prothèses),
  • L’optique et l’audition,
  • L’hospitalisation et la chirurgie, cependant le forfait journaliser reste à vos frais sauf exception (femmes enceintes, bénéficiaires du droit local Alsace-Moselle etc.).

 

Les avantages sociaux qui émanent de cet organisme concernent tous les bénéficiaires du régime général, local (droit spécifique Alsace-Moselle), agricole et des indépendants, tous regroupés sous l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (Uncam).

Le tarif de convention de la Sécurité Sociale varie selon la discipline des médecins (généralistes ou spécialistes), de leur secteur d’activité et s’ils sont signataires ou non d’accords tarifaires en s’engageant à maîtriser les coûts des dépassements d’honoraires par exemple. Les taux de la BRSS s’expriment en pourcentage et permettent aux contrats de complémentaire santé d’indiquer leur prise en charge. Vous pouvez prendre connaissance des taux de remboursement dans votre contrat de mutuelle, ils se présentent sous forme de tableau et listent les garanties.

Comment la Sécurité Sociale et votre complémentaire s’organisent pour gérer vos dépenses santé ?

La complémentaire santé va intervenir en plus de la part remboursée par l’Assurance Maladie. Selon le régime dont vous dépendez (général, local ou encore des indépendants) il se peut que la part remboursée par la Sécurité Sociale ne soit pas assez suffisante. Certaines prestations (ostéopathie, dépassements d’honoraires ou certains vaccins) ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie, mais peuvent l’être par votre mutuelle.

C’est en cela qu’une mutuelle est nécessaire. Qu’elle soit à titre individuel ou que vous en bénéficiiez via votre entreprise (contrat de groupe avec adhésion obligatoire et prise en charge à 50% des cotisations par votre employeur), elle permettra de compléter vos remboursements sur des prestations comme l’hospitalisation, l’optique et le dentaire, pour lequel il peut y avoir un reste à charge important après intervention de la Sécurité Sociale. Souvent, les complémentaires incluent dans leurs garanties la part pris en charge par la Sécurité Sociale.

 

A SAVOIR : la CMU a mis en place l’ACS (l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) à destination des personnes dont les ressources sont à peine supérieures à la CMU-C. L’ACS est une aide financière pour prendre en charge les cotisations de votre complémentaire santé durant un an.

 

Concrètement, la Sécurité Sociale rembourse entre 15% à 70% des dépenses de soins soit de façon automatique en utilisant votre carte vitale, ou par format papier en transmettant votre fiche de soins à la CPAM de votre lieu de résidence.

Cela fonctionne de la même manière pour une complémentaire santé :

  • Soit la télétransmission entre la Sécurité Sociale et votre mutuelle est possible, ainsi les remboursements se font de façon automatiques,
  • Soit vous devez adresser à votre organisme complémentaire les décomptes de la Sécurité Sociale en les complétant, le cas échéant, par les factures de soins.