La réforme 100% Santé a été initiée par le gouvernement sous la présidence d’Emmanuel Macron. L’objectif étant que l’assuré n’est plus de reste à charge une fois le remboursement de la Sécurité Sociale et de sa complémentaire santé effectué. Un dispositif qui permet d’ouvrir l’accès aux soins à l’ensemble des Français tout en garantissant des équipements de qualité. En plus de remédier au renoncement des soins par une partie de la population, le gouvernement insiste sur la qualité des soins.
Retour sur le fonctionnement du 100% Santé et focus sur l’optique.
Réforme Santé : les domaines d’intervention
Pour répondre aux besoins des assurés, trois domaines de santé ont été identifiés :
- Le dentaire : en intervenant sur les couronnes (céramiques, céramo-métalliques, etc.) les prothèses et les bridges.
- L’optique : en intervenant sur les lunettes de vue esthétiques (montures et verres).
- L’audiologie : en intervenant sur un large choix d’aides auditives avec minimum 12 canaux de réglage (ou de qualité équivalente). La prise en charge sera effective au 1er janvier 2021, mais sa mise en place a débuté le 1er janvier 2019.
Sa mise en place est progressive, puisque le dispositif 100% Santé est déployé depuis le 1er janvier 2019. Il sera effectif au 1er janvier 2020 sur l’optique et partiellement sur le dentaire, puis sera finalisé en 2021 par l’audiologie. Ainsi, jusqu’en 2021, les assurés vont pouvoir bénéficier de paniers de mieux en mieux remboursés sur ces trois secteurs.
Les personnes concernées par la réforme du 100% Santé sont celles qui disposent d’une complémentaire santé responsable ou de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire).
En outre, les assurés pourront bénéficier d’une prise en charge totale auprès des opticiens, des dentistes et des audioprothésistes conventionnés. Ce qui signifie que le professionnel de santé pratique des tarifs fixes sur ses actes médicaux, qui ont été établis par la Sécurité Sociale.
Optique : ce que prévoit la réforme santé
Concernant la prise en charge sur l’optique, la mise en place est prévue en 2020. Le remboursement sera total sur les verres et montures prévues dans la gamme 100% Santé.
La réforme prévoit un large choix de lunettes de vue pour adultes et enfants, aussi esthétiques que performantes (fabriquées avec des matériaux de qualité). Les opticiens devront proposer au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris et 10 modèles enfants en 2 coloris également. Concernant les verres, le remboursement concernera toutes les corrections visuelles et les différents types de verres (verres amincissants, unifocaux, antireflets, etc.). Les prix quant à eux, seront plafonnés (plafond fixé par la Sécurité Sociale).
On parle alors de « panier 100% Santé » dès lors que vous choisissez des lunettes de vue prévues dans l’offre 100% Santé. Cependant, chaque assuré aura le choix de choisir un équipement monture et verre qui sort de la gamme 100% Santé. Le remboursement ne sera alors plus total, mais dépendra de la prise en charge de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle. À noter qu’à partir du 1er janvier 2020, le remboursement des montures hors du panier 100% Santé sont limitées à 100€ (vs 150€ avant le 1er janvier 2020).
Pour assurer la qualité des équipements, les bases de remboursement sur lesquelles les opticiens devront se référer seront revalorisées.
La réforme revoit sensiblement les règles de renouvellement de lunettes, uniquement pour les enfants. Ainsi :
- Les adultes et les enfants de plus de 16 ans pourront renouveler leur paire de lunettes tous les 2 ans. Une exception est faite s’il y a une dégradation des performances oculaires avec une variation de correction de 0,5 pour un verre et de 0,25 pour les deux. Dans ce cas-là, le renouvellement pourra s’effectuer au bout d’un an.
- Renouvellement tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans.
- Jusqu’à 6 ans, le renouvellement pourra se faire tous les 6 mois en cas d’évolution de la morphologie du visage, entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.
Bon à savoir : si vous choisissez des modèles qui ne sont pas prévus dans le panier 100% Santé, nous vous conseillons de faire une demande de devis. Votre opticien et votre assureur calculeront le montant de leur prise en charge et vous transmettront le montant restant (prix après remboursement).
Concernant les prix, un équipement 100% Santé en optique peut varier de 95 euros à 370 euros. Les coûts dépendront de l’équipement en lui-même :
- Un montant total de 95 euros à 265 euros pour un équipement unifocal.
- Un montant total de 180 euros à 370 euros sur un équipement muni de verres progressifs.
Par ailleurs, il sera possible de panacher un équipement 100% Santé avec un second équipement hors l’offre Santé. Par exemple, en choisissant une monture incluse dans le panier 100% Santé avec des verres hors panier. Seul le panachage des verres ne sera pas possible. Les 2 verres devront provenir du panier 100% Santé ou du panier libre, mais pas des 2. Le reste à charge de l’assuré pourra être remboursé par sa mutuelle dans la limite du contrat d’assurance auquel il a souscrit.
L’importance des mutuelles santé
Ainsi, votre contrat de complémentaire santé joue toujours un rôle important dans la prise en charge de vos frais, même lorsque la réforme santé sera définitivement appliquée. La première raison est que vos frais de l’offre 100% Santé seront de toute façon remboursés par la Sécurité Sociale et votre mutuelle.
La seconde est que si vous choisissez d’opter pour des équipements qui sortent de la gamme 100% Santé, c’est elle qui va vous verser la part restante. Le remboursement de votre mutuelle sera fixé sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale et dépendra du niveau de garantie auquel vous souscrivez (d’une offre entrée de gamme à une offre haut de gamme).
En outre, si votre opticien, votre dentiste ou votre audioprothésiste n’est pas en secteur conventionné (en pratiquant des tarifs libres par exemple), vous ne pourrez pas bénéficier d’une prise en charge à 100%.
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