En tant que salarié, vous avez la possibilité de souscrire à un contrat de complémentaire santé individuel en plus du contrat groupe. Concilier mutuelle collective et mutuelle individuelle s’avère particulièrement avantageux si vous considérez que les garanties de votre mutuelle obligatoire d’entreprise sont trop faibles.
Qu’est-ce qui différencie véritablement une mutuelle d’entreprise d’un contrat individuel ? Êtes-vous obligé d’adhérer à la mutuelle de votre employeur ? Comment les remboursements en santé sont-ils gérés entre les deux organismes ? Explications et conseils.
Mutuelle santé entreprise : êtes-vous obligé d’y adhérer ?
La mutuelle d’entreprise fait écho à la loi ANI qui, depuis 2016, impose aux entreprises, associations et PME du secteur privé de proposer une complémentaire santé à l’ensemble de ses salariés. Ainsi, l’employeur prend en charge au moins 50% de la cotisation en se basant sur un panier de soins minimum qui est le suivant :
- Prendre dans son intégralité le ticket modérateur qui correspond aux dépenses de santé restant à votre charge une fois que l’Assurance maladie a remboursé sa part. Le montant de sa prise en charge se réfère à la base de remboursement de la Sécurité Sociale, au-delà, ce sont des dépassements d’honoraires. Les prestations concernées sont les consultations, les frais en pharmacie et les actes médicaux remboursés par l’Assurance maladie.
- La prise en charge complète du forfait journalier lors d’une hospitalisation.
- Les dépenses en dentaire (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125% du tarif de base de remboursement de la Sécurité Sociale.
- Les frais d’optique avec un forfait minimum variant selon le degré de correction. Renouvelable par période de deux ans, voire chaque année pour les enfants dont la vue évolue.
Pour constituer une mutuelle groupe, votre employeur choisit un assureur et obtient des tarifs négociés auprès de ce dernier puisque ce contrat de mutuelle concerne l’ensemble du personnel. De fait, une mutuelle entreprise n’est pas forcément adaptée à la situation particulière de chacun, puisqu’elle représente une offre commune à destination de tous. Il peut toutefois y avoir une mutuelle santé différente dans une même entreprise, selon le statut professionnel (cadre ou non cadre), ainsi que différents niveaux de prise en charge.
À SAVOIR : La couverture ne s’étend pas forcément aux ayant-droits (conjoint(e), enfants), mais l’employeur peut l’inclure.
La mutuelle groupe, dite aussi « couverture collective », est imposée à tous nouveaux salariés du secteur privé qui intègrent une entreprise dont la complémentaire santé est déjà mise en place pour l’ensemble du personnel. Cela signifie qu’elle est à adhésion obligatoire. Quelques exceptions toutefois : les salariés présents dans l’entreprise avant la mise en place de la mutuelle santé, peuvent conserver leur complémentaire à titre individuel jusqu’à la date anniversaire du contrat. Les salariés en CDD ou les bénéficiaires de la CMU-C ainsi que l’ACS, sont en droit de refuser la mutuelle santé imposée par l’entreprise.
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Au-delà des cas de dispense prévus par la loi, le contrat groupe passe prioritaire et facilite les démarches de demande de résiliation pour les employés qui disposaient d’une mutuelle individuelle.
Si toutefois, vous estimez que la mutuelle entreprise ne répond pas assez à vos besoins en santé, il vous est toujours possible de souscrire à une surcomplémentaire. Elle constitue un second contrat d’assurance santé à titre individuel dont la cotisation est à votre charge. Le montant de la cotisation est généralement moins cher qu’une mutuelle groupe, cependant, des délais de carence sont souvent appliqués. Elle intervient sur les soins courants prévus par votre contrat groupe et complètera les remboursements de votre mutuelle entreprise lorsque les plafonds sont atteints. Il arrive également que certains contrats d’entreprise proposent une surcomplémentaire à la charge totale des salariés !
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L’autre solution est d’opter pour un contrat individuel qui répond à vos besoins et qui intervient en première mutuelle. Ce qui signifie que vous ne pourrez plus utiliser la mutuelle d’entreprise financée au minimum à 50% par votre employeur. C’est une solution souvent plus intéressante que de prendre une surcomplémentaire dans le cas où l’employeur propose une mutuelle d’entreprise avec le panier de soins minimum. Occasionnellement, certaines entreprises acceptent de passer le contrat groupe en surcomplémentaire pour que vous puissiez utiliser votre mutuelle individuelle en première mutuelle, et votre couverture d’entreprise en seconde mutuelle. Nous vous conseillons de vous rapprocher de votre entreprise pour envisager cette possibilité.
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Mutuelle santé individuelle : pour quel public et pour couvrir quelles prestations ?
Une mutuelle santé individuelle est une bonne alternative pour toutes les personnes qui ne sont pas couvertes par un contrat d’entreprise : les étudiants, les retraités et les ayants droits non couverts par le contrat du salarié et même les salariés qui considèrent que la mutuelle entreprise ne répond pas efficacement à leurs besoins en santé.
L’adhésion est alors facultative. Mutuelle2santé propose en ligne deux offres individuelles sans aucun délai de carence. Elles interviennent toutes deux en première mutuelle et répondent aux personnes non couvertes par un contrat d’entreprise obligatoire.
Aller plus loin : Qu’est-ce que le délai de carence ?
Vous choisissez le niveau de prise en charge souhaité. Elles proposent toutes deux une prise en charge allant de l’entrée de gamme à un niveau haut de gamme. Cela vous permet d’être libre sur le choix des prestations et de maîtriser votre budget santé.
L’avantage d’une complémentaire santé individuelle est de pouvoir moduler votre contrat selon votre situation :
- Si vous êtes célibataire et avez besoin de prestations en optique ou en dentaire, vous paierez une cotisation à sa juste valeur et pouvez choisir un renforcement sur ces postes de santé.
- Si vous êtes une famille, vous choisissez d’y inclure votre conjoint-e et vos enfants et pouvez adapter les niveaux de garanties en fonction de vos besoins. À titre d’exemple, si vos enfants sont dans l’adolescence et ont des besoins en appareils dentaires, il est intéressant pour vous d’augmenter le niveau de garantie sur cette prestation.
- Si vous êtes retraités et avez besoin de meilleurs remboursements en hospitalisation ou encore en cardiologie, vous pouvez tout à fait l’inclure dans votre mutuelle individuelle.
Lors de l’étude de votre contrat, vous pouvez vous faire accompagner par l’un de nos conseillers. Il saura vous orienter vers la gamme qui répondra le plus efficacement à vos besoins et à votre budget. Vous pouvez également faire une demande de devis en ligne en choisissant aisément le niveau de garanties que vous souhaitez sur les prestations proposées.
Conseils d’expert : pour être certain de souscrire à la meilleure mutuelle individuelle, commencez par lister les garanties prises en charge par la Sécurité Sociale et votre contrat groupe, ainsi que leur niveau de remboursement. Listez ensuite les postes de santé essentiels peu remboursés par ces deux organismes. Cela vous permettra de mieux cibler vos besoins et de mieux comprendre les prises en charge du contrat individuel.
Mutuelle santé individuelle vs mutuelle entreprise : quels remboursements ?
Rappelons que vos contrats santé interviennent en complément de la Sécurité Sociale. Ainsi, les dépenses santé concernées par ces organismes sont organisées de la façon suivante :
- Vous effectuez un soin pris en charge par la Sécurité Sociale et percevez le remboursement selon votre régime (Général ou Local) et le tarif de convention. Vous percevez le remboursement de l’Assurance maladie.
- En deuxième étape, l’organisme assureur (mutuelle collective pour les salariés ou mutuelle individuelle pour les personnes non couvertes par un contrat groupe) intervient et prend à sa charge votre ticket modérateur. Les garanties prises en charge et le montant du remboursement dépendront du contrat. Le remboursement complémentaire de votre mutuelle peut être sur des postes précis comme les lunettes de vue, la médecine douce, les dépassements d’honoraires des médecins ou encore les prothèses dentaires.
- Dans le cadre d’une surcomplémentaire, une troisième étape s’ajoute : vous devez transmettre à votre mutuelle individuelle les décomptes de remboursements de la Sécurité Sociale et de la mutuelle d’entreprise. Elle procèdera ensuite à la prise en charge pour compléter les deux remboursements.
Comme toute couverture santé, votre contrat individuel intervient également sur des prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale. Tout dépend des garanties auxquelles vous avez souscrit et de leur niveau de remboursement.
Pourquoi choisir Mutuelle2santé ?
Pôle assurance individuelle du Groupe Roederer, vous êtes sûr de bénéficier des meilleures prises en charge sur des postes de santé qui vous sont essentiels.
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