Tous les contrats d’assurance santé ne se valent pas. D’un assureur à l’autre, les cotisations, les niveaux de garanties, les prestations de soins, les services et les prises en charge varient. Mais un autre critère peut entrer en ligne de compte : leur engagement. C’est là qu’intervient le contrat responsable, assurant un certain niveau de prise en charge des assurés. Ce dispositif est encadré par le Code de la Sécurité Sociale et permet aux adhérents d’un contrat de santé responsable de bénéficier de certains avantages.
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Périmètre d’intervention de la mutuelle santé responsable
Une mutuelle responsable va intervenir sur la prise en charge du Tiers Payant (TP) pour éviter que l’assuré avance les frais pris en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire. Elle va également assurer un niveau de prise en charge minimale ainsi que certains plafonds sur des prestations comme l’optique, le dentaire et l’audiologie.
Pour que cette dernière offre tous ces avantages, l’assuré lui-même doit respecter certaines conditions telles que :
- Indiquer son médecin traitant.
- Le respect du parcours de soins coordonnés en consultant systématiquement son médecin traitant avant d’être redirigé vers un médecin spécialisé.
- Éviter de consulter des professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d’honoraires illimités.
Une mutuelle responsable a pour objectif de sensibiliser les assureurs et les assurés en proposant une couverture minimale, mais aussi une limite de prise en charge. Ainsi, les remboursements perçus par les assurés ne peuvent pas excéder le montant prévu par la loi. Les frais d’optique par exemple, sont particulièrement cadrés par cette réglementation. L’enjeu est de réduire le déficit de la Sécurité Sociale et plus particulièrement de l’Assurance maladie, tout en garantissant une prise en charge minimale intéressante aux adhérents. Pour faciliter son déploiement dans les entreprises françaises, les contrats responsables proposent des avantages sociaux et fiscaux pour l’employeur comme pour le salarié.
Les mesures et les garanties concernées par la complémentaire santé responsable
Les consultations médicales chez votre médecin traitant
Peu importe le contrat responsable auquel vous êtes affilié, il doit au minimum inclure la prise en charge du ticket modérateur (hors dépassements d’honoraires). La participation forfaitaire de 1 euro ne sera pas prise en charge par votre complémentaire santé. Si vous vous tournez vers des médecins signataires de l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou de l’OPTAM-CO (pour les Chirurgiens et les Obstétriciens) vous augmentez vos chances de ne pas avoir de dépassements d’honoraires.
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Les dépenses santé liées aux médicaments
Si la mutuelle responsable ne peut agir sur la franchise, elle se doit de prendre en charge le ticket modérateur sur les médicaments remboursés à 65%. Certaines mutuelles peuvent rembourser des médicaments et vaccins non pris en charge par la Sécurité Sociale, à condition d’avoir une ordonnance de votre médecin.
En cas d’hospitalisation
Encore une fois, le ticket modérateur (TM) sera inclus dans votre contrat de complémentaire responsable. Elle devra également prendre en totalité le montant du forfait journalier sans limitation de durée.
L’accès aux prestations du 100% Santé
Dès lors que vous êtes bénéficiaire d’une complémentaire responsable, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge totale si vous choisissez des équipements du panier 100% Santé. La mesure sera totalement en place en 2021, mais les assurés peuvent déjà bénéficier d’avantages. Bien que les tarifs soient plafonnés, les équipements quant à eux doivent être esthétiques et de qualité. Cela concerne 3 secteurs, l’optique, le dentaire et l’audiologie :
- Les frais d’optique : en plus du TM, la mutuelle responsable va intervenir sur vos frais d’optique, avec quelques plafonds toutefois. Les offres du 100% Santé prévoient pour les adultes et les enfants un large choix de montures et de verres (pour tout type de corrections). Depuis le 1er janvier 2020, votre opticien doit vous proposer une gamme 100% Santé dont les équipements sont intégralement remboursés.
- Les frais dentaires : sur les frais dentaires, la mutuelle responsable doit au minimum prendre le TM en charge. Avec la réforme 100% Santé, les prothèses métalliques à l’arrière et les prothèses céramiques feront l’objet de remboursement intégral. La prise en charge des prothèses augmente depuis le 1er janvier 2019 pour être totalement absorbée au 1er janvier 2021.
- L’audiologie : le panier 100% Santé prévoit une prise en charge jusqu’à 950 euros par oreille sur les prothèses auditives. L’appareil devra proposer au minimum 12 niveaux de réglage. Ainsi, au 1er janvier 2021, votre audioprothésiste sera dans l’obligation de vous présenter toute une gamme d’aides auditives.
Bon à savoir : votre mutuelle santé responsable peut être partenaire d’un réseau de soins. Elle bénéficie d’accords tarifaires auprès de professionnels de santé en optique, en dentaire et en audiologie par exemple.