Mutuelle Santé : qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

15/11/2022
remboursement dépassements d’honoraires

 

Lors d’une consultation chez un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, d’un examen médical ou encore d’une opération chirurgicale, certains professionnels de santé pratiquent des prix qui vont au-delà du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. C’est ce qu’on appelle les dépassements d’honoraires. Un surcoût certain pour le patient, puisque l ’Assurance maladie n’intervient pas sur les dépassements. Une solution toutefois : la prise en charge des dépassements par certains contrats de complémentaires santé. 

Retour sur cette pratique, ses spécificités et sa prise en charge par les contrats de mutuelle santé.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires et quelle prise en charge ?

L’Assurance maladie fixe des tarifs dits de convention par prestation médicale. Ce sont ces tarifs qui permettent de calculer la part de remboursement de la Sécurité sociale, mais aussi la part de remboursement de la mutuelle santé. Par exemple, le tarif de convention d’une consultation médicale est fixé à 25 € par la convention, montant sur lequel la Sécurité sociale rembourse 70% (90 % pour les bénéficiaires du régime local d’Alsace-Moselle). La mutuelle santé intervient à hauteur de la garantie souscrite sur le reste à charge : le montant qui reste après remboursement de l’Assurance maladie.

Seulement, des médecins hors convention (en-dehors des accords tarifaires avec la Sécurité sociale) effectuent des dépassements d’honoraires. Concrètement, ils facturent leurs prestations médicales au-delà des tarifs en vigueur, ayant un impact sur le reste à charge des patients.

Pour pouvoir limiter ces coûts, l’Assurance maladie a mis en place différentes conventions avec les professionnels de santé, en distinguant les médecins conventionnés de secteur 1 des médecins conventionnés de secteur 2. Les médecins hors convention sont en secteur 3, la prise en charge de leurs dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale et les complémentaires est faible.

Bon à savoir : pratiquer des dépassements d’honoraires est autorisée. C’est une pratique courante si vous demandez par exemple une visite en dehors des heures du cabinet médical. Sachez toutefois que le praticien doit vous informer de ces mesures avant intervention. En complément, certains médecins ne souhaitent pas rejoindre l’une des conventions de pratique tarifaire de la Sécurité sociale pour des raisons éthiques. Les médecins de secteur 3 par exemple, hors convention, justifient des honoraires élevés par de longues consultations comme c’est le cas de la psychiatrie. L’objectif étant d‘accorder plus de temps à leurs patients, sans dévaloriser leur méthode de travail.

Dépassement d’honoraires : moins de mauvaises surprises avec les contrats OPTAM et OPTAM-CO (ancien CAS)

Certains professionnels de santé sont membres de conventions et s’engagent à respecter les tarifs appliqués par la Sécurité Sociale pour vous permettre de limiter les surcoûts. On parle alors de médecins conventionnés de secteur 1.

Qu'est-ce que le Contrat d'Accès aux Soins (CAS) ?

Vous trouverez sur le site ameli.fr le listing des praticiens qui opèrent des tarifications différentes, afin d’informer les patients des frais éventuels. Trois types de catégories de médecins sont indiqués :

  • Le médecin conventionné de secteur 1 qui applique un montant préalablement fixé par convention avec l’Assurance Maladie et n’effectue pas de dépassements. Exceptionnellement, des dépassements peuvent avoir lieu comme en cas d’urgence ou lors de visites effectuées hors des plages horaires du cabinet,
  • Le médecin conventionné de secteur 2 qui pratique des honoraires libres, et donc, des dépassements de façon permanente. Il est cependant invité à les appliquer avec tact et mesure,
  • Le médecin non conventionné de secteur 3 qui n’a pas adhéré à la convention qui pratique des tarifs libres et des dépassements d’honoraires souvent excessifs.

Afin d’encadrer les pratiques tarifaires des médecins de secteur 2, en 2013 est entré en vigueur le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Le CAS a été remplacé par l’Optam en 2017, pour désigner le praticien conventionné de secteur 2 qui a adhéré à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée . L’objectif reste toujours le même : fixer des tarifs de dépassements modérés.

Les professionnels signataires de cette option, se sont engagés à pratiquer des montants modérés sur les actes médicaux et consultations pour faciliter l’accès aux soins. En complément, l’Assurance Maladie applique sa prise en charge sur la base du secteur 1 qui offre des remboursements plus élevés, ce qui permet de surcroit de diminuer le surcoût.

Il existe deux types d’option, l’Optam et l’Optam-co qui se différencient par la spécialisation des médecins concernés :

  • Optam : cette option concerne tous les professionnels de santé conventionnés du secteur 2, qui sont autorisés à facturer des dépassements d’honoraires,
  • Optam-co (l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) : qui est ouverte aux praticiens de secteur 2 spécialisés dans la chirurgie ou la gynécologie obstétrique.

En contrepartie de la mise en place de l’Optam, les professionnels concernés perçoivent une prime pour valoriser leur activité à tarif opposable (on parle de tarif « opposable » ou de tarif « Sécu » sur les prestations facturées sans dépassement) et leur permet d’être payé plus rapidement.

Pour l’Optam-co, les praticiens bénéficiaires ne perçoivent pas de prime mais voient certains de leurs actes revalorisés avec une majoration de 20%. Ils ont le libre choix entre adhérer à l’Optam ou à l’Optam-co.

Ces deux options constituent un contrat annuel avec reconduction mais contrairement au CAS, les praticiens peuvent quitter le dispositif à tout moment.

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Au-delà de la maîtrise des coûts, comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?

L’Assurance Maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires, son rôle est de mettre en place avec les médecins généralistes et les médecins spécialistes des accords tarifaires, pour que les patients ne paient pas des montants excessifs. Mais alors, comment éviter que ces frais soient à votre charge ?

Pour obtenir un remboursement c’est vers une mutuelle santé qu’il faut se tourner. Les complémentaires proposent en général la prise en charge de ces honoraires, mais mieux vaut vérifier que ce soit indiqué dans le contrat de votre mutuelle. En complément, votre mutuelle prendra le relais sur la part non remboursée par la Sécurité Sociale sur certains actes et consultations. Vous pouvez vous faire accompagner par un courtier comme Mutuelle2santé pour constituer votre contrat de mutuelle qui tiendra compte de vos attentes et de votre budget.

Votre contrat de complémentaire santé peut lui aussi être responsable. À ce titre, votre mutuelle peut prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins non signataires de l’Optam. Cependant, le remboursement est plafonné et ne peut excéder 200% de la BRSS ( Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ).

Conseil de l’expert : si les patients souhaitent obtenir une prise en charge plus avantageuse, il vaut mieux s'adresser à un médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l’Optam. Vous pouvez retrouver la liste des médecins qui adhèrent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée depuis le site ameli.fr.

Quelles mutuelles prennent à leur charge les dépassements d’honoraires ?

Toutes les mutuelles ne proposent pas une prise en charge sur les dépassements d’honoraires. En règle générale, ces dernières remboursent ce qu’on appelle le ticket modérateur, soit, les dépenses restant à la charge de l’assuré (différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et le remboursement qu’elle effectue sur l’acte de soins). Ces dépenses santé s’élèvent en moyenne à 30% et correspondent à la part restante du tarif conventionné de l’Assurance maladie. Les dépassements d’honoraires sont les honoraires pratiqués par les médecins au-delà de la BRSS, elle est alors à la charge de l’assuré.

Parmi celles qui proposent leurs prises en charge, les conditions varient d’après la formule choisie et la nature du contrat (responsable). Ce peut être une partie des dépassements comme ce peut être leur intégralité.

Les complémentaires Mutuelle2santé sont des contrats responsables, un dispositif qui responsabilise les assurés en les invitant à favoriser la consultation de professionnels de santé conventionnés. En outre, cela permet aussi de limiter votre reste à charge.