Dépassements d’honoraires : comment les anticiper et comment obtenir un remboursement ?

04/09/2018

 

Le montant d’une prestation de soins prodigué par un professionnel, est défini parce qu’on nomme le « tarif conventionnel » dit aussi « tarif Sécu ». Ce tarif conventionnel est la base tarifaire fixé par la Sécurité Sociale. Dès lors que le médecin facture sa consultation au-delà du tarif en vigueur, il effectue un dépassement d’honoraires.

Cette pratique est autorisée si vous demandez par exemple, une visite en dehors des heures du cabinet médical. Sachez toutefois que le praticien doit vous informer de ces mesures avant intervention.

Pour pouvoir limiter ces coûts, l’Assurance Maladie a mis en place différentes conventions avec les professionnels. Voyons les dispositifs existants et le moyen d’obtenir des remboursements sur les dépassements d’honoraires.

Moins de mauvaises surprises avec les contrats OPTAM et OPTAM-CO (ancien CAS)

Certains professionnels de santé sont membres de conventions et s’engagent à respecter les tarifs appliqués par la Sécurité Sociale, pour vous permettre de limiter les surcoûts. On parle alors de médecins conventionnés de secteur 1. Vous trouverez sur le site ameli.fr le listing des praticiens qui opèrent des tarifications différentes, afin d’informer les patients des frais éventuels. Trois types de catégories de médecins sont indiqués :

  • Le médecin conventionné de secteur 1 qui applique un montant préalablement fixé par convention avec l’Assurance Maladie et n’effectue pas de dépassements. Exceptionnellement, des dépassements peuvent avoir lieu comme en cas d’urgence ou lors de visites effectuées hors des plages horaires du cabinet,
  • Le médecin conventionné de secteur 2 qui pratique des honoraires libres, et donc, des dépassements de façon permanente. Il est cependant invité à les appliquer avec tact et mesure,
  • Le médecin non conventionné de secteur 3 qui n’a pas adhéré à la convention qui pratique des tarifs libres et des dépassements d’honoraires souvent excessifs.

 

Afin d’encadrer les pratiques tarifaires des médecins de secteur 2, en 2013 est entré en vigueur le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Le CAS a été remplacé par l’Optam en 2017, pour désigner le praticien conventionné de secteur 2 qui a adhéré à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée. L’objectif reste toujours le même : fixer des tarifs de dépassements modérés.

Les professionnels signataires de cette option, se sont engagés à pratiquer des montants modérés sur les actes médicaux et consultations pour faciliter l’accès aux soins. En complément, l’Assurance Maladie applique sa prise en charge sur la base du secteur 1 qui offre des remboursements plus élevés, ce qui permet de surcroit de diminuer le surcoût.

Il existe deux types d’option, l’Optam et l’Optam-co qui se différencient par la spécialisation des médecins concernés :

  • Optam : cette option concerne tous les professionnels de santé conventionnés du secteur 2, qui sont autorisés à facturer des dépassements d’honoraires,
  • Optam-co (l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) : qui est ouverte aux praticiens de secteur 2 spécialisés dans la chirurgie ou la gynécologie obstétrique.

 

En contrepartie de la mise en place de l’Optam, les professionnels concernés perçoivent une prime pour valoriser leur activité à tarif opposable (on parle de tarif « opposable » ou de tarif « Sécu » sur les prestations facturées sans dépassement) et leur permet d’être payé plus rapidement.

Pour l’Optam-co, les praticiens bénéficiaires ne perçoivent pas de prime mais voient certains de leurs actes revalorisés avec une majoration de 20%. Ils ont le libre choix entre adhérer à l’Optam ou à l’Optam-co.

Ces deux options constituent un contrat annuel avec reconduction mais contrairement au CAS, les praticiens peuvent quitter le dispositif à tout moment.

Au-delà de la maîtrise des coûts, comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?

L’Assurance Maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires, son rôle est de mettre en place avec les médecins généraux et médecins spécialistes des accords tarifaires, pour que les patients ne paient pas des montants excessifs. Mais alors, comment éviter que ces frais soient à votre charge ?

Pour obtenir un remboursement c’est vers une mutuelle santé qu’il faut se tourner. Les complémentaires proposent en général la prise en charge de ces honoraires mais mieux vaut vérifier que ce soit indiqué dans le contrat de votre mutuelle. En complément, votre mutuelle prendra le relais sur la part non remboursée par la Sécurité Sociale, sur certains actes et consultations. Vous pouvez vous faire accompagner par un courtier pour constituer votre contrat de mutuelle, qui tiendra compte de vos attentes et de votre budget.

Votre contrat de complémentaire santé peut lui aussi être responsable. À ce titre, votre mutuelle peut prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins non signataires de l’Optam. Cependant, le remboursement est plafonné et ne peut excéder 200% de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).

Si les patients souhaitent obtenir une prise en charge plus avantageuse, il vaut mieux s'adresser à un médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l’Optam. Vous pouvez retrouver la liste des médecins qui adhèrent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée depuis le site ameli.fr.