Comment lire une grille de garanties santé ?

02/09/2015
Décrypter une grille de garanties de santé

Avant de souscrire à un contrat de mutuelle de santé, il est indispensable de bien identifier ses besoins en santé. Les différentes garanties proposées par les mutuelles pourront répondre à ces besoins. Il est primordial de bien comparer ces garanties.

Part "Sécurité Sociale", régime général et local

Une partie des frais de santé sont remboursés par la Sécurité Sociale : elle prend en charge une part obligatoire des frais de santé. Tout ou partie de la part restante peut être remboursée par votre complémentaire santé.

La part prise en charge par la Sécurité Sociale est exprimée en taux de remboursement, ou pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

  • Taux de remboursement : il existe 2 régimes et taux de remboursements.
    1/ Le régime général (RG) à 70%
    2/ Le régime local (RL) à 90 % (concerne uniquement les départements 57 - 67 - 68)
    La Sécurité Sociale prend en charge les frais de santé à hauteur de 70 ou 90% de la Base de remboursement, selon votre régime de Sécurité Sociale.
  • Base de Remboursement Sécurité Sociale (BR ou BRSS) : il s'agit d'un montant en € réglementé et fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical, médicament, ou spécialité. Les termes Tarif de Convention (TC) et Tarif de Responsabilité (TR) peuvent également être employés.

Différents autres termes peuvent être employés :

  • Ticket Modérateur (TM) : il s'agit de la part des dépenses de santé qui n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale, hors dépassements d'honoraires.
    Par exemple, une consultation de 27€ chez un généraliste a pour Base de Remboursement Sécurité Sociale le montant de 23 € (100% de la BRSS). Le remboursement de la Sécurité Sociale en régime général sera effectué à hauteur de 70% de cette Base de Remboursement soit 16€10.  Le Ticket modérateur représente le restant à charge du patient à hauteur de 30% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, soit 6€90. Le dépassement d'honoraire représente ici 4€.
  • Les Frais Réels (FR) : il s'agit de la dépense réelle, quelque soit le montant.
  • PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3 170€ en 2015)
  • PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (38 040€ en 2015)

La part "Mutuelle"

La part mutuelle intervient en complément de la part Sécurité Sociale. Le montant du remboursement des frais de santé pris en charge par une mutuelle est majoritairement calculé sur la base du montant du remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale.

Garanties exprimées en déduction ou en complément

Les complémentaires santé présentent leurs garanties sous forme de tableau. Elles peuvent exprimer leurs garanties en déduction ou en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

  • Garanties en déduction des remboursements de la Sécurité Sociale : les prestations de la Sécurité Sociale sont incluses dans le remboursement présenté par la mutuelle de santé.
  • Garanties en complément des remboursements de la Sécurité Sociale : les prestations de la Sécurité Sociale ne sont pas incluses dans le remboursement présenté par la mutuelle de santé.

Dans tous les cas, le montant pris en charge par la mutuelle de santé ne pourra pas dépasser le montant total des frais engagés.

Garanties exprimées en pourcentage ou en euros

La part prise en charge par les mutuelles de santé peut être exprimée de différentes manières :

  • en euros
  • en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS)
  • en pourcentage des tarifs (tarifs de convention, de responsabilité…)
  • en pourcentage de PMSS et PASS

Attention, un remboursement à hauteur de 100% n'est pas synonyme de remboursement intégral des frais engagés !

Cas pratique d'une garantie exprimée en pourcentage

Pour une consultation d'un médecin spécialiste du secteur 2 (honoraires libres), vous devez vous acquitter de la somme de 46€ (à titre d'exemple). Vous dépendez du régime général, votre taux de remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale est de 70%. La base de remboursement de la Sécurité Sociale pour ce type de consultation est fixée à 23€. La Sécurité Sociale vous remboursera 70% de 23€ soit 16€10. Avant intervention d'une mutuelle de santé, il resterait 29€90 à votre charge.

Une mutuelle A propose un remboursement à hauteur de 100% de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale, remboursement de la Sécurité Sociale inclus. Cette mutuelle prendra en charge vos frais à hauteur de  100% - 70 % soit 30 % de la BR.

La mutuelle A prendra en charge 30% de 23€ soit 6€90.

Votre restant à charge sera de 29€90 - 9€90 soit 23€

Une mutuelle B propose un remboursement à hauteur de 200% de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale, remboursement de la Sécurité Sociale inclus. Cette mutuelle prendra en charge vos frais à hauteur de  200% - 70 % soit 130 % de la BR.

La mutuelle B prendra en charge 130% de 23€ soit 29€90.

Votre restant à charge sera de 1€ : 29€90 - 29€90 soit 0 + la participation forfaitaire obligatoire de 1€

Note :

  • Le montant du remboursement de la mutuelle ne peut excéder le restant à charge
  • Une participation forfaitaire obligatoire de 1€ reste à charge de l'assuré.

Crédit photo : Roederer