Mutuelle d’entreprise : suis-je obligé d’y adhérer ?

01/11/2021
mutuelle entreprise

 

En principe, en tant que salarié, l’adhésion à la mutuelle d’entreprise est obligatoire. Néanmoins, certaines exceptions permettent au salarié de ne pas rejoindre le contrat groupe proposé par l’employeur, on parle alors de cas de dispense. Certains salariés ne souhaitent en effet pas rejoindre le contrat groupe pour divers motifs : bénéficiaires d’une complémentaire santé à titre individuel qui les satisfait, contrat collectif non adapté à leurs besoins ou encore, bénéficiaires d’une mutuelle d’entreprise avantageuse en qualité d’ayant droit. Retour sur ce dispositif, les obligations de l’employeur ainsi que la liste des cas de dispense.

Mutuelle d’entreprise : quelles sont les obligations de l’employeur ?

Ce dispositif a été mis en place afin qu’un maximum d’assurés puisse profiter d’une couverture santé avantageuse à moindres frais. C’est l’entreprise qui choisit la compagnie d’assurance ainsi que les garanties du contrat qui vont couvrir l’ensemble des salariés. La souscription à un contrat collectif permet à l’employeur d’avoir des tarifs avantageux, néanmoins, la mutuelle est souvent généraliste puisqu’elle doit être en mesure de couvrir des besoins assez larges.

Si l’entreprise choisit librement l’assureur de son choix, il doit cependant respecter plusieurs critères :

  • Faire bénéficier du régime de remboursement complémentaire des frais de santé à l’ensemble de ses salariés et ce, peu importe leur ancienneté et le type de contrat.
  • Respecter un socle de garanties minimales, ce qui signifie que la mutuelle d’entreprise ne peut pas être inférieure au panier de soins minimal.
  • Rendre l’adhésion obligatoire, tout en tenant compte des cas de dispense dans le cas où un salarié souhaite refuser l’adhésion.
  • L’entreprise doit financer au minimum 50% de la cotisation de la mutuelle. Les 50% restants sont à la charge du salarié, qui se verra prélever le montant sur sa fiche de salaire. L’employeur peut très bien décider de financer 70%, 80% voire 100% de la cotisation, c’est à l’appréciation de chaque employeur.

Concernant le panier de soins minimal que la mutuelle d’entreprise doit respecter, elle couvre la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, ainsi que les frais dentaires et d’optique forfaitaire avec un minimum de prise en charge.

Mutuelle santé collective : les cas de dispense

De façon générale, une mutuelle d’entreprise est pensée pour une catégorie d’assurés bien spécifique : les familles dont le couple a une moyenne d’âge de 40 ans. Ainsi, certains profils d’assurés ne se retrouvent pas dans la prise en charge du contrat collectif. Sous certaines conditions, le salarié est alors en droit de délivrer une dispense d’adhésion au moment de l’embauche ou lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise. Étudions les différentes situations :

Le salarié dispose déjà d’une couverture santé à titre individuel

Certains salariés sont déjà assurés auprès d’une mutuelle santé dite individuelle, c’est-à-dire, en dehors d’un contrat d’entreprise. À cet effet, l’assuré prend la cotisation entièrement à sa charge. Ce type de contrat a néanmoins l’avantage d’être adapté aux besoins spécifiques de l’assuré.

Ainsi, le salarié peut demander une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise. Cependant, cette dispense est temporaire, puisqu’il devra rejoindre le contrat collectif à l’échéance du contrat individuel.

Quels sont les avantages d’un contrat individuel ? Les mutuelles individuelles s’adaptent à divers profils : mutuelle pour personne seule, mutuelle pour couple, mutuelle pour senior ou encore mutuelle famille. L’assuré à la liberté de choisir le remboursement souhaité sur les prestations de soins qui l’intéresse le plus, en adaptant son niveau de prestations d’après ses besoins. Une approche sur mesure qui permet non seulement de couvrir efficacement le bénéficiaire, mais aussi de couvrir les personnes qui ne peuvent pas bénéficier d’une mutuelle d’entreprise (retraité, étudiant, chômeur, etc.).

Le salarié est affilié à la mutuelle d’entreprise de son conjoint-e

Il peut très bien être bénéficiaire d’une autre couverture d’entreprise en qualité d’ayant droit. Ce cas de figure arrive souvent lorsque les deux conjoints sont salariés et qu’une mutuelle collective s’avère être plus avantageuse que l’autre.

À noter toutefois que tous les contrats groupes ne permettent pas systématiquement l’adhésion des ayants droit. Par ailleurs, une entreprise peut rendre l’adhésion des ayants droit optionnelle, mais aussi obligatoire.

Le salarié était déjà dans l’entreprise avant la mise en place de la mutuelle obligatoire

Si le salarié était déjà dans l’entreprise avant que l’employeur instaure le contrat groupe, il est en droit de la refuser si une participation financière lui est « imposée ». On parle alors de décision unilatérale de l’employeur (DUE).

De fait, ce droit de refus ne s’applique pas si l’employeur participe financièrement à 100% à la prime d’assurance.

Bénéficiaire de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)

Certains salariés sont bénéficiaires de la CSS (anciennement CMU-c et ACS) afin d’aider les assurés qui disposent de faibles ressources à financer toute ou partie de la complémentaire santé.

À ce titre, il est possible de demander une dispense d’adhésion au contrat collectif.

En contrat salarial à temps très partiel et contrat d’apprentissage

Ce type de contrat de travail autorise le salarié à refuser la mutuelle d’entreprise obligatoire, seulement si la cotisation représente au moins 10% du salaire.

Vous êtes en contrat à durée déterminée

Sont concernés les CDD ou contrat de mission d’une durée :

  • De moins de 3 mois.
  • Entre 3 mois et un an, si l’acte juridique qui encadre le dispositif de mutuelle obligatoire le prévoit.
  • D’un an ou plus, à l’exception faite que le salarié doit pouvoir justifier qu’il bénéficie d’une couverture complémentaire par exemple à titre individuel ou en qualité d’ayant droit.

Bon à savoir : concernant les contrats courts et à temps partiel, les salariés qui disposent d’une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise peuvent bénéficier du versement santé. C’est un dispositif d’aide versé mensuellement au bénéficiaire afin de lui permettre de financer une complémentaire santé individuelle dont le contrat est « responsable ». Ce dispositif n’est pas cumulable avec la CSS, une complémentaire d’entreprise en qualité d’ayant droit ou encore un contrat santé qui fait l’objet une participation financière d’une collectivité publique.

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