En tant que salarié d’entreprise, un accident du travail dit aussi AT, ouvre droit à différents dispositifs financiers pour compenser la perte de revenus. La Sécurité sociale, l’assurance d’entreprise et dans certains cas la prévoyance intervient durant toute la durée de l’accident du travail.
Mais qu’est-ce qui caractérise un accident du travail ? Qui versent des indemnités, l’Assurance maladie, la mutuelle, l’employeur, la prévoyance ? Explications.
Comment un accident du travail est-il reconnu ?
Un accident du travail ainsi que les maladies professionnelles sont strictement encadrés par le Code de la Sécurité sociale, article L411-1 à L411-6. Afin d’être reconnu, un accident du travail doit répondre à plusieurs conditions.
Premièrement, l’incident ayant lieu dans le cadre de votre activité professionnelle est en effet accidentel. Ce qui signifie que vous étiez sous l’autorité de l’employeur au moment du fait, même en-dehors de vos horaires de travail. En effet, il doit y avoir un lien de subordination entre la victime et l’employeur. Cela concerne aussi les victimes d’un accident de trajet, puisqu’en tant que salarié, vous effectuez des trajets entre votre domicile et votre lieu de travail ou encore entre votre lieu de travail et votre lieu de repas (cantine, restaurant). On parle alors d’itinéraire protégé.
Deuxièmement, un accident du travail est reconnu comme tel si l’apparition d’une lésion soudaine est constatée. Cette lésion peut être de l’ordre corporel ou psychique, à partir du moment où elle est liée à l’exercice de vos fonctions. Par exemple, une coupure, une douleur musculaire suite au port d’une charge ou encore un malaise cardiaque.
Le caractère soudain de l’incapacité est déterminant, autrement il sera requalifié en maladie professionnelle qui ouvre droit à d’autres prises en charge.
Dans les faits, c’est l’Assurance maladie qui sera chargée de reconnaître ou non l’incapacité de travail. Elle dispose d’un délai de 30 jours pour valider ou invalider l’incident, à compter de la date de déclaration de l’accident du travail à votre employeur. Pour ce faire, cette déclaration doit être réalisée dans les 24 heures qui suivent l’incident !
Concrètement, lorsque ce type d’incident survient, les démarches sont les suivantes :
- Avertir votre employeur dans les 24 heures (hors jours fériés ou les dimanches).
- Confirmer votre déclaration par votre médecin traitant. Il vous délivrera un certificat médical (formulaire CERFA n°11138*05) à transmettre à la CPAM de votre lieu de résidence. Ce formulaire détient 4 volets : l’original et le second volet à transmettre à la caisse d’Assurance maladie, le troisième volet à conserver, le quatrième à transmettre à votre employeur.
- Dans les 48h, votre employeur avertit lui aussi la CPAM de l’accident du travail. Il lui transmet notamment une attestation de salaire qui va permettre de calculer les indemnités journalières (IJ).
- Votre employeur vous transmet une feuille d’accident qui vous donne accès à la prise en charge à 100% de vos soins par la Sécurité sociale.
- L’Assurance maladie vérifie le dossier dans un délai de 30 jours pour valider ou non l’accident. Ce délai peut être prolongé de 2 mois si nécessaire, dans ce cas, vous en serez averti par lettre recommandée avec accusé de réception.
Par ailleurs, votre médecin vous délivrera un certificat médical final de guérison à envoyer à votre caisse d’assurance maladie, mais dans la majorité des cas, le praticien s’en charge. Si vous pouvez reprendre votre travail, il vous transmettra également un certificat de travail avec mention de la date de reprise du travail qui sera cette fois-ci à envoyer à votre employeur. À savoir qu’il existe des cas de rechute qui interviennent après une guérison ! Ainsi, votre médecin vous délivrera un certificat médical de rechute à transmettre là encore, à votre caisse d’assurance maladie.
Bon à savoir : si les salariés du régime général relèvent de la CPAM, les salariés agricoles doivent se tourner vers la MSA. Concernant les travailleurs indépendants, la Sécurité sociale pour les indépendants ne couvre pas forcément ce type de risque. Il est conseillé de souscrire à une assurance accident du travail et maladie professionnelle. Toutefois, les indépendants bénéficieront du remboursement de leurs soins dans les conditions normales.
Accident du travail : prise en charge de la Sécurité sociale et de l’employeur
Quelle prise en charge par l’Assurance maladie ?
La Sécurité sociale va intervenir sur deux niveaux : le versement d’IJ durant toute la durée de l’AT et le remboursement de vos soins.
En effet, vous percevez la prise en charge à 100% des frais de santé liés à l’accident. Cette prise en charge s’entend dans la limite des tarifs de convention de la Sécurité sociale, ce qui signifie que certaines prestations ne sont pas remboursées intégralement. Il en est de même pour les prestations habituellement non remboursées par l’Assurance maladie : les dépassements d’honoraires des médecins, la franchise médicale, certains appareillages et prothèses dentaires, l’ostéopathie, etc. En revanche, vous êtes dispensé d’avancer les frais.
Concrètement, les soins médicaux couverts par l’Assurance maladie sont les suivants :
- Les soins courants : consultations médicales, examens en laboratoire, radiographie, etc.
- L’hospitalisation avec prise en charge du forfait journalier, à savoir que la chambre particulière n’est prise en charge que par les mutuelles santé (selon les garanties du contrat).
- Les frais de transport bien qu’il est conseillé d’en informer votre CPAM en amont pour justifier le déplacement et confirmer sa prise en charge.
- Les prothèses dentaires et les appareillages types fauteuils roulants, équipements orthopédiques, dans la limite de 150%.
Concernant les IJ, le montant va dépendre de votre salaire brut mensuel. Ce calcul tient compte du montant perçu le mois qui précède l’incapacité de travail. L’Assurance maladie va diviser par 30,42 votre salaire mensuel pour obtenir le salaire journalier de base. Le montant des IJ évolue selon la durée de votre AT, son taux va varier comme suit :
| 28 premiers jours de l’AT | L’IJ représente 60% de votre salaire journalier de base, avec un plafond de 205,64€* |
| À compter du 29ème jour de l’AT | Taux majoré à 80% de votre salaire journalier de base, plafonné à 274,46€* |
| Au-delà de 3 mois | Revalorisation possible de l’IJ si une augmentation des salaires d’entreprise survient après l’AT |
* Plafond au 1er janvier 2021
Quelles sont les indemnités versées par l‘employeur ?
En plus des IJ, vous pouvez percevoir des indemnités complémentaires par votre employeur sous certaines conditions, notamment : justifier au minimum d’un an d’ancienneté dans l’entreprise au moment du premier jour d’arrêt de travail, détenir un certificat médical attestant l’incapacité temporaire, respecter les délais de déclaration, être éligible aux IJ de la Sécurité sociale, bénéficier de soins au sein de l’EEE (Espace Économique Européen).
À ce titre, l’employeur est en droit de demander une contre-visite médicale afin de s’assurer de la véracité de l’AT. Concernant le montant de l’indemnisation complémentaire, elle dépend de votre ancienneté dans l’entreprise. À noter que le cumule des indemnités versées par la Sécurité sociale et votre entreprise ne peuvent pas excéder votre salaire brut mensuel.
La complémentaire santé peut-elle intervenir en cas d’accident du travail ?
Non, en situation d’accident du travail ou d’invalidité, la prise en charge est assurée par l’assurance accidents du travail de votre employeur et la Sécurité sociale. En revanche, si votre entreprise met à disposition un contrat de prévoyance, cette dernière peut compenser le complément de salaire versé par votre employeur et les indemnités (IJ ou rentes) perçues par la Sécurité sociale.
D’après les conditions du contrat de prévoyance (garanties couvertes, taux de remboursement), il peut aller jusqu’à assurer le maintien intégral de votre salaire.
À noter toutefois que votre mutuelle santé complète la prise en charge de la Sécurité sociale. C’est cette dernière qui interviendra sur les prestations peu voire non remboursées par l’Assurance maladie. Le remboursement de votre complémentaire santé dépendra du niveau de garanties de votre contrat. N’hésitez pas à vous rapprocher de votre contact habituel pour en connaître les modalités.
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