L’Assurance maladie qualifie un ayant droit comme une personne rattachée à l’assuré principal. L’objectif est de pouvoir bénéficier des mêmes droits que l’assuré en termes de prestation de santé, que ce soit en nature ou en espèce. Cependant, certaines règles encadrent la notion d’ayant droit et la Sécurité sociale ne perçoit pas de la même façon un bénéficiaire qu’un organisme de protection sociale complémentaire (mutuelle santé par exemple).
Retour sur la qualification d’un ayant droit du point de vue de la Sécurité sociale et d’un contrat d’assurance.
Organismes de Sécurité sociale : qui sont les ayants droit d’un assuré social ?
La Sécurité sociale intègre plusieurs spécialités qu’on appelle « branches », chacune étant gérée par différents organismes : la branche maladie pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès ; la branche vieillesse, la branche famille et la branche recouvrement.
La caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) prévoit la prise en charge des frais de santé des Français, dès lors qu’ils sont travailleurs ou résidents. L’Assurance maladie intègre la notion d’ayant droit pour que les bénéficiaires de l’assuré principal puissent bénéficier de sa prise en charge.
Assurance maladie : qui est considéré comme un ayant droit ?
En ce qui concerne l’Assurance maladie, l’ayant droit (dit aussi « bénéficiaire ») s’étend aux enfants. La Sécurité sociale fait une réelle distinction entre un bénéficiaire mineur ou majeur :
- Mineur : un enfant âgé entre 16 et 18 ans peut être l’ayant droit d’un assuré social. Seule condition : le rattachement se fait auprès de l’un des deux parents ou aux deux. Le bénéficiaire peut, à compter de ses 16 ans, demander le statut d’ayant droit autonome en transmettant un courrier à la CPAM de son lieu de résidence. Cela lui permet de percevoir directement les remboursements liés à ses dépenses santé.
- Majeur : il n’est plus possible, et ce, depuis 2016, de se rattacher à un assuré social. Cette pratique était souvent de mise lorsqu’un conjoint était sans emploi. Il se rattachait alors à son partenaire afin d’ouvrir droit à une protection sociale. Depuis, la mise en place du dispositif Puma (Protection universelle maladie) prévoit la prise en charge des frais de santé pour toute personne qui travaille ou qui réside de manière stable et régulière en France. Cela concerne les bénéficiaires du régime des salariés, mais aussi les travailleurs indépendants et les personnes sans activité professionnelle.
Focus rattachement : concernant le rattachement d’un mineur à un des deux parents, vous devez effectuer la demande auprès de la CPAM de votre domicile. Le formulaire S3705 - cerfa n°14445 avec une copie du livret de famille ou de l’extrait d’acte de naissance est à transmettre lors de l’arrivée de l’enfant dans votre foyer. À savoir que l’enfant peut être rattaché aux deux parents, on parle alors de double rattachement !
Quelle prise en charge de l’assurance maladie pour vos ayants droit ?
Jusqu’aux 16 ans de vos enfants voire leurs 18 ans, ils bénéficieront de la même prise en charge de leurs frais de santé que l’assuré social. Les remboursements seront versés sur le compte de l’assuré principal. Ils peuvent être versés sur le compte de l’enfant à compter de ses 16 ans, sous demande d’ayant droit autonome.
Concernant la prise en charge, cela signifie que si vous êtes salarié, vos ayants droit percevront les mêmes taux de remboursement que les assurés du régime général de Sécurité sociale. Ainsi, si le salarié est rattaché au régime local d’Alsace-Moselle, l’enfant bénéficiera des mêmes avantages. Si vous êtes travailleur indépendant, la prise en charge se fera d’après les taux prévus par la Sécurité sociale des indépendants.
Enfin, dans le cadre d’un double rattachement, ce qui est souvent plébiscité dans le cadre d’un divorce, le remboursement des soins se fera sur le compte du parent qui a présenté sa carte vitale au moment des soins.
À noter que la Sécurité sociale ne couvre pas l’intégralité des frais médicaux. Ses remboursements se montrant souvent insuffisants, voire inexistants sur certaines prestations de soins. C’est pourquoi les organismes de protection sociale complémentaire sont fortement recommandés.
Ayant droit en assurance : qui sont-ils et quels sont leurs droits ?
Les complémentaires santé intègrent elles aussi la notion d’ayant droit, mais les conditions varient de celles de l’Assurance maladie ! Les conditions peuvent d’ailleurs varier d’un contrat de mutuelle à l’autre. Explications.
Qui sont les ayants droit de votre assurance santé ?
De façon générale, sauf disposition contraire du contrat, peut être ayant droit d’une mutuelle santé :
- Votre conjoint, que vous soyez en situation maritale, en concubinage ou partenaire de Pacs.
- Vos enfants.
- Éventuellement, vos enfants majeurs qui bénéficient du statut d’étudiant. En effet, certains contrats santé prévoient la prise en charge des plus de 18 ans qui poursuivent leurs études jusqu’à une certaine limite d’âge. Il convient de vérifier les conditions du contrat.
À noter que les complémentaires santé vont intervenir en complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elles interviennent sur la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie, voire sur des prestations non concernées par la Sécurité sociale (dépassements d’honoraires, ticket modérateur, médecine douce, ostéopathie, etc.).
Elles ont l’avantage de s’adapter d’après la composition de votre foyer. Les garanties vont évoluer selon vos besoins et selon que vous soyez célibataire, en couple avec ou sans enfant(s), une famille nombreuse, une famille monoparentale, un couple retraité, etc. Cependant, dans le cadre d’un contrat groupe (mutuelle d’entreprise) vous ne pouvez pas personnaliser votre mutuelle. Elle vous couvrira d’après les conditions du contrat collectif, dont les conditions sont négociées par votre employeur.
Bon à savoir : dans le cadre du dispositif 100% Santé, vous devez être couvert par une mutuelle pour bénéficier d’une prise en charge intégrale sur des équipements optiques, dentaires et auditifs. En outre, votre complémentaire santé doit être un contrat responsable.
Mutuelle santé obligatoire : quelles exceptions ?
Même si ce scénario est rare, la mutuelle obligatoire proposée par votre employeur peut ne pas s’étendre à vos ayants droit. En effet, le contrat collectif peut se cantonner à la protection sociale des salariés uniquement.
Si votre conjoint-e ne bénéficie pas d’une mutuelle d’entreprise, il ou elle peut souscrire à une complémentaire santé à titre individuel. Mieux vaut adhérer à un contrat famille pour pouvoir y affilier vos enfants. Cela signifie que la cotisation sera à la charge de l’assuré, cependant, une mutuelle individuelle permet de choisir une prise en charge sur mesure. À l’inverse, une mutuelle obligatoire d’entreprise doit répondre à des besoins assez génériques pour s’adapter à l’ensemble des salariés.
Mutuelle2santé se spécialise dans la protection sociale des particuliers. Vous pouvez vous tourner vers l’un de nos conseillers pour étudier les avantages d’une offre de mutuelle santé personnalisée.