Protection sociale et mutuelle : comment la loi française s’organise-t-elle ?

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Le système de soins et l’environnement de travail évoluent d’un gouvernement à l’autre, visant à renforcer la protection sociale des Français.

Il est alors important de se tenir informé de l’évolution des lois qui concernent la protection sociale des particuliers qu’ils soient chômeurs, retraités ou étudiants ; mais aussi des salariés, qu’ils soient en CDD, en CDI ou en mission temporaire.

Connaissez-vous les conditions d’adhésion et de résiliation à un contrat de mutuelle obligatoire ou à un contrat de mutuelle individuelle ? Savez-vous comment le cadre législatif français évolue autour de votre complémentaire et les droits auxquels vous avez accès ?

Nous vous proposons un focus sur le cadre juridique de la protection sociale des Français, pour comprendre les spécificités et les mises à jour des différents textes de loi.

Le fonctionnement du système de soins français :

À ce jour, le système de soins français est composé comme suit :

  • Du régime général de la Sécurité Sociale,
  • Du régime local d’Alsace-Moselle,
  • De régimes spécifiques tels que le régime indépendant, fonctionnaire, étudiant, militaire et agricole,
  • D’une mutuelle entreprise obligatoire ou facultative avec un panier de soins minimum, qui concerne tous les salariés d’entreprises du secteur privé depuis le 1er janvier 2016,
  • De mutuelles individuelles et de surcomplémentaires, dont les particuliers, les étudiants, les retraités, les chômeurs et même les salariés peuvent souscrire,
  • De contrats prévoyance et épargne qui interviennent respectivement sur vos dépenses santé, les dommages liés à la personne (invalidité, incapacité de travail) et votre pension retraite.

 

La prise en charge des prestations de santé auxquelles les bénéficiaires ont droit, est en général le remboursement des dépenses en santé. La Sécurité Sociale va prendre en premier lieu une partie des frais, qui seront ensuite complétés par votre mutuelle obligatoire ou votre mutuelle individuelle voire les deux, si vous avez souscrit à une surcomplémentaire.

Janvier 2016, la mise en application de la loi ANI instaurant la mutuelle obligatoire d’entreprise :

Depuis le 1er janvier 2016, la loi ANI précise que toute entreprise du secteur privé doit proposer à ses employés une mutuelle santé de groupe, qui doit être financée à 50% par l’employeur. Ce contrat collectif propose ainsi une couverture santé à tous ses salariés, avec les mêmes niveaux de garanties (ces dernières peuvent juste varier si vous êtes cadre ou non cadre).

L’adhésion de l’employé au contrat collectif peut être obligatoire ou facultatif. Votre employeur peut choisir la compagnie d’assurance de son choix pour constituer le contrat, mais doit cependant respecter un panier de soins minimum établi par la loi (incluant notamment des garanties sur la prise en charge du ticket modérateur, la totalité du forfait journalier hospitalier, les frais d’optique par période de deux ans etc.).

Vous pouvez cependant, continuer de bénéficier de votre contrat de mutuelle individuelle ou y souscrire, sous certaines conditions.

 

Lire l'article dédié : Comprendre la loi Hamon : plus de liberté avec vos contrats d’assurance

Régime Local Alsace-Moselle : quelles sont ses spécificités en comparaison avec le Régime Général ?

Ces deux régimes sont liés au Code de la Sécurité Sociale, mais ne proposent pas les mêmes taux de remboursement sur les dépenses santé.

Concernant les prestations du droit local d’Alsace-Moselle, la mutualité est au cœur de ce dispositif puisque ce régime montre une solidarité :

  • Entre les revenus : la cotisation est proportionnelle aux revenus des assurés, elle s’applique alors à la totalité du salaire des prestations retraite ou des allocations chômage,
  • Entre les foyers : la cotisation n’augmente pas, que vous soyez seul ou que vous y affiliez votre conjoint ou vos enfants,
  • Entre les générations : un régime avantageux pour les retraités car la cotisation n’augmente pas avec l’âge alors que les besoins, si,
  • Envers les chômeurs : possibilité de conserver ses droits en période de chômage,
  • Envers les assurés ainsi que leurs bénéficiaires qui doivent faire face à une maladie.

 

Contrairement au Régime Général, le Régime Local n’est pas financé par l’employeur. Ce qui signifie que les cotisations sont à l’entière charge de l’employé, directement prélevé sur leurs salaires.

De fait, les cotisations étant plus élevées, les bénéficiaires du droit local perçoivent des remboursements plus élevés sur les tarifs des soins courants. À titre d’exemple :

  • Sur une consultation médicale, le Régime Général prendra en charge 70% de la prestation contre 90% sous le Régime Local,
  • Pour une hospitalisation légère, la prise en charge est de 80% en droit général contre 100% pour le régime Alsace-Moselle.

 

Résiliation : que faire lorsque votre contrat d’assurance sort du cadre de la loi Hamon ?

La loi Hamon permet aux bénéficiaires d’un contrat d’assurance auto, moto, emprunteur, multirisque habitation et d’assurances affinitaires de résilier quand ils le souhaitent après un an d’engagement. Ce dispositif ne concerne cependant pas les assurances professionnelles, les mutuelles et les surcomplémentaires santé. La législation française prévoit d’autres dispositifs pour résilier votre contrat d’assurance qui n’est pas concerné par la loi Hamon.

La résiliation à échéance annuelle : pour pouvoir résilier votre contrat d’assurance, vous devez transmettre une demande de résiliation en lettre recommandée avec avis de réception 2 mois avant la date anniversaire. La date d’échéance varie d’un assureur à l’autre : elle peut être à la date de souscription au contrat, au 1er janvier ou au trimestre civil. Reportez-vous au chapitre « résiliation » de votre contrat pour avoir cette information.

La loi Chatel : elle oblige l’assureur à avertir l’assuré de la reconduction automatique du contrat d’assurance, en lui rappelant qu’il est possible de s’y opposer. Votre assureur doit vous avertir au moins 15 jours avant le début du préavis. Si la compagnie d’assurance manque à ce devoir d’information ou que la notification d’information vous est transmise en retard, vous êtes autorisé à résilier dans des délais bien précis. À savoir qu’il existe tout de même des exceptions à la Loi Chatel : l’assurance vie, décès mais aussi les contrats groupe en sont exclus.

La résiliation hors date d’échéance : Il est possible de résilier selon certains cas, comme pour un changement de situation (déménagement, mariage, nouvelle profession), pour l’adhésion obligatoire à une mutuelle ou encore pour l’augmentation injustifiée des cotisations (excepté pour les mutuelles santé).