La Sécurité Sociale propose à l’ensemble des résidents français, une protection de base afin de faire face à différentes dépenses causées par un accident, une maladie ou une maternité. Seulement, cette base en question ne couvre pas toutes les dépenses en soins des Français. C’est là que la complémentaire entre en jeu. Explications !
Protection sociale complémentaire : quelle différence avec la protection sociale de base ?
Le système de protection sociale français prévoit des assurances sociales pour protéger les individus contre les risques :
- maladie, maternité, invalidité, décès,
- accident du travail et maladies professionnelles,
- famille (allocations familiales)
- vieillesse (pension retraite).
C’est la Sécurité Sociale qui est garante des différentes branches, elle propose une couverture de base pour faire face à ces risques. Ce qui signifie qu’elle ne prend pas à sa charge l’intégralité des frais et ne compense pas complètement une perte de revenus en cas d’incident.
Ainsi, vient s’ajouter une prise en charge additionnelle : la protection sociale complémentaire. Indispensable, elle est représentée par des organismes d’assurance au travers de contrats de mutuelle (remboursement sur les frais de santé) et de prévoyance (indemnités versées pour compléter une de revenus en cas d’arrêt de travail).
Le saviez-vous ? Initialement, cette protection sociale ne couvrait que les salariés et leur famille, car elle s’activait uniquement dans l’exercice d’une activité professionnelle. Elle est progressivement devenue universelle en intégrant une dimension solidaire et en s’appliquant à l’ensemble des résidents français.
Protection sociale complémentaire : prise en charge en plus de la part de Sécurité Sociale
Devenue obligatoire en France depuis le 1er janvier 2016 pour la protection santé collective (salariés d’entreprise du secteur privé) , la complémentaire santé est proposée par votre employeur moyennant une participation du salarié sous forme de cotisation. L’entreprise a obligation de financer la cotisation de la mutuelle santé à hauteur de 50% minimum. Le pourcentage restant est directement prélevé sur salaire.
À noter que depuis 2021, la fonction publique est elle aussi concernée par la mise en place d’une protection sociale complémentaire à destination de leurs agents, ainsi qu’à la participation obligatoire au financement de la mutuelle santé.
Un contrat de complémentaire santé permet de compléter les dépenses qui vous restent à charge (le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires), constituant une aide financière non négligeable. Ainsi, ce dispositif est là pour permettre aux assurésde couvrir leurs dépenses qui ne seraient pas ou peu remboursées par l’Assurance Maladie .
Aller plus loin avec le guide pour tout comprendre sur les remboursements de votre mutuelle santé .
Concrètement, votre protection sociale complémentaire est un accord entre un organisme d’assurances et votre employeur, ou entre un assureur et un particulier dans le cadre d’un contrat à titre individuel.
Mais qu’englobe une protection sociale complémentaire ? Pour répondre à cette question, il faut d’abord pouvoir dissocier la complémentaire santé de la prévoyance.
Les domaines d’intervention de la mutuelle Santé :
- consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste ;
- certains vaccins et médicaments en pharmacie ;
- frais d’hospitalisation (chambre particulière, forfait journalier) ;
- frais optique ;
- frais dentaire ;
- dépassements d’honoraires de médecins qui appliquent des frais qui vont au-delà des tarifs de convention (ceux fixés par la Sécurité Sociale) ;
- frais spécifiques tels que les cures thermales ou médecine douce .
Les domaines d’intervention de la Prévoyance complètent les garanties des régimes obligatoires de la Sécurité Sociale en cas de perte de revenus, à savoir :
- congés maternité ;
- décès ;
- invalidité (totale ou partielle) ;
- incapacité (temporaire ou permanente) ;
- rente éducation pour les enfants, rente pour le conjoint ;
- indemnités pour les frais d’obsèques ou indemnités pour les ayants droit (sous forme de capital).
A SAVOIR : La complémentaire santé est un droit dont bénéficient aujourd’hui tous les salariés d’entreprise du secteur privé ainsi que les agents de la fonction publique, alors que la prévoyance est un dispositif facultatif (excepté si une convention collective ou l’accord de branche le prévoit, ainsi que pour les statuts cadre).
Comment fonctionne une complémentaire ?
Une complémentaire est reliée à une compagnie d’assurances, mais aussi à la Sécurité Sociale qui est un organisme de protection sociale. C’est l’assureur ou un courtier qui va pouvoir constituer un contrat adapté à votre situation à titre individuelle, ou à celle de votre entreprise pour qu’elle puisse proposer une offre adéquate à ses salariés.
Lire le guide sur le contrat d’assurance santé : tout ce que vous devez savoir sur les exclusions de garantie .
Une couverture complémentaire peut-être individuelle ou collective , en fonction de votre situation. Vous pouvez souscrire à une offre santé et prévoyance en plus de celle proposée par votre entreprise, ou encore la choisir comme complémentaire principale si vous êtes sans emploi, étudiant ou retraité.
Côté entreprise, les offres de protection sociale qui vous sont proposées sont soumises à des conventions que l’on nomme « les accords collectif » ou « accords d’entreprise » , eux-mêmes soumis aux conventions de branche . Les accords de branches indiquent clairement différentes dispositions que votre employeur doit suivre sur des sujets tels que :
- les salaires minima,
- les classifications d'emploi,
- les garanties collectives,
- l’égalité femmes-hommes etc.
Cela signifie que les garanties couvertes par votre mutuelle d’entreprise ne dépendent pas seulement de votre employeur, mais aussi du secteur d’activité dans lequel elle exerce.
Ces dispositions sont amenées à évoluer, suite à la réforme du droit du Travail opérée par les ordonnances Macron en septembre 2017, donnant plus de souplesse aux accords d’entreprise pour s’imposer face aux conventions de branche sur certains sujets. Les entreprises pourront proposer d’autres modalités moins favorables aux collaborateurs.
Côté individuel, il vous est possible de souscrire à une complémentaire individuelle adaptée à votre situation : célibataire, en couple (avec ou sans enfants), retraités, étudiants.
Si votre mutuelle d’entreprise ne vous satisfait pas au niveau des garanties et que vous avez des besoins spécifiques (d’importants soins dentaires ou d’optique, des consultations fréquentes chez des spécialistes), vous pouvez tout à fait souscrire à une surcomplémentaire à un budget modéré. Cela vous permettra de bénéficier d’un troisième niveau de remboursement pour les soins partiellement pris en charge par les deux régimes obligatoires (Sécurité Sociale et mutuelle d’entreprise).
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