Tarif d’autorité, médecins conventionnés et non conventionnés, ticket modérateur… Pour mieux comprendre vos remboursements, retour sur les prises en charge de vos dépenses en santé et sur les prestations remboursées par les mutuelles. Explications par Mutuelle2santé, spécialiste en protection sociale individuelle.
Le tarif de convention et le tarif d’autorité : quels remboursements ?
Quelle part est prise en charge par la Sécurité Sociale ?
Lorsque vous consultez un médecin, l’Assurance maladie prend en charge une partie de vos frais. Le remboursement varie selon différents critères :
- L’acte médical : soins et prothèses dentaires, hospitalisation et chirurgie, optique et audition, médicaments et vaccins… les bases de remboursement diffèrent d’une prestation à l’autre.
- Si vous êtes affilié au régime général ou au régime local d’Alsace-Moselle.
- Si vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés ou non : toute personne ne déclarant pas de médecin traitant ou qui passe directement par un spécialiste sans avoir été dirigée au préalable par son praticien est en dehors du parcours de soins coordonnées. Les remboursements en santé sont plus faibles dès lors que l’assuré sort du parcours de soins (majoration du ticket modérateur).
- La discipline du professionnel de santé (généraliste ou spécialiste).
- Le secteur d’activité du médecin (1, 2 ou 3) : les honoraires et le montant de base de remboursement varient d’une catégorie à l’autre.
- Si le praticien est signataire ou non d’une convention type OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, modérant le montant des dépassements d’honoraires).
Comment moduler son contrat santé pour faire des économies ?
La Sécurité Sociale ne rembourse qu’une partie de vos frais, elle se montre particulièrement insuffisante sur des prestations onéreuses comme les soins dentaires, auditifs ou encore optiques. Le montant qui reste à votre charge est ce qu’on appelle le ticket modérateur (à ne pas confondre avec le tiers payant), qui correspond à la part des frais non pris en charge par la Sécurité Sociale sur certaines prestations, auquel s’ajoute des dépassements d’honoraires pratiqués par certains praticiens (honoraires au-dessus de la base de la Sécurité Sociale).
Seule votre mutuelle peut intervenir sur ces dépenses et vous remboursera selon les conditions du contrat. De plus, le montant du ticket modérateur varie d’une prestation à l’autre.
À lire aussi : Quelle est la différence entre une complémentaire santé et une mutuelle ?
Tarif de convention et d’autorité : quelle différence ?
Le tarif de convention concerne les professionnels de santé signataires d’une convention médicale. Ces conventions sont négociées entre les praticiens et la Sécurité Sociale pour favoriser l’accès aux soins. Les professionnels de santé conventionnés s’engagent à fixer des prix plus avantageux pour les assurés et à limiter les dépassements d’honoraires. En outre, l’Assurance maladie pratiquera des remboursements plus importants si vous consultez un praticien membre de la convention.
Le tarif d’autorité concerne les professionnels de santé qui n’ont pas adhéré à une quelconque convention. Le calcul du remboursement d’un acte médical sera fixé sur une base définie par l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale.
En somme : le tarif d’autorité des professionnels hors convention médicale est réglementé et applicable aux remboursements de l’Assurance maladie. Ces professionnels fixent librement leurs honoraires, on parle alors de médecins de secteur 3. Par conséquent, le montant du remboursement d’un patient qui consulte ce type de professionnel est très faible. Le ticket modérateur de l’assuré est alors plus conséquent.
À titre d’exemple : le montant d’une consultation est habituellement de 25 euros (participation forfaitaire de 1€ incluse). Le tarif de convention quant à lui est de 25€ en secteur 1. Si un patient du Régime Général consulte un médecin non conventionné qui peut librement fixer ces honoraires, il percevra un remboursement à hauteur de 16% seulement. Imaginons que ce médecin facture la consultation à 30€. Si le médecin était en secteur conventionné, l’assuré aurait pu percevoir un remboursement de 16,50€ (70% du tarif de convention – 1€ forfaitaire). Seulement, dans le cas d’un médecin non conventionné, il percevra 4 euros (16% du tarif de convention) de l’Assurance maladie.
Le ticket modérateur : quelle prise en charge par Mutuelle2santé ?
Bien choisir son contrat individuel
Il est important de bien choisir sa mutuelle santé, car c’est elle qui va intervenir sur votre reste à charge et améliorer votre protection sociale.
En outre, votre mutuelle peut proposer des garanties qui sont exclues par la Sécurité Sociale, comme le forfait journalier en cas d’hospitalisation, certains vaccins, de la prévention ou encore les cures thermales. Tout dépend du contrat de complémentaire auquel vous adhérez et des niveaux de garantie incluent dans le forfait. Elle va agir en complément de la prise en charge du régime obligatoire pour renforcer votre protection sociale dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), d’un accident de travail, d’une maternité ou simplement pour avoir accès aux soins courants.
À lire aussi : Comment lire une grille de garanties santé ?
Quels sont les avantages des contrats individuels Mutuelle2santé ?
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