Mutuelle santé : tarif d’autorité et ticket modérateur, quelles sont leurs différences ?

09/01/2019
mutuelle ticket modérateur

 

Tarif d’autorité, médecins conventionnés et non conventionnés, ticket modérateur… qu’est-ce que cela signifie et qu’est-ce qui les différencie ?

Focus sur le fonctionnement des organismes de santé français.

Le tarif de convention vs le tarif d’autorité

Lorsque vous consultez un médecin, l’Assurance maladie prend en charge une partie de vos frais. Le remboursement varie selon différents critères :

  • l’acte médical : soins et prothèses dentaires, hospitalisation et chirurgie, optique et audition, médicaments et vaccins… les bases de remboursement diffèrent d’une prestation à l’autre,
  • si vous êtes affilié au régime général ou au régime local d’Alsace-Moselle,
  • si vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnées ou non : est en dehors du parcours de soins coordonnées toute personne ne déclarant pas de médecin traitant, ou qui passe directement par un spécialiste sans avoir été dirigé au préalable par son praticien,
  • la discipline du professionnel de santé (généraliste ou spécialiste),
  • le secteur d’activité du médecin (1, 2 ou 3) : les honoraires et le montant de base de remboursement varient d’une catégorie à l’autre,
  • si le praticien est signataire ou non d’une convention type OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, modérant le montant des dépassements d’honoraire).

 

On distingue alors deux sortes de tarification : le tarif de convention et d’autorité. Le tarif d’autorité concerne les professionnels de santé qui n’ont pas adhéré à une quelconque convention. Le calcul du remboursement d’un acte médical sera fixé sur une base définie par l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale.

En somme : le tarif d’autorité des professionnels hors convention médicale est règlementé et applicable aux remboursements de l’Assurance maladie. Cependant, ces professionnels fixent librement leurs honoraires, on parle alors de médecins de secteur 3. Par conséquent, le montant du remboursement d’un patient qui consulte ce type de professionnel est très faible. Le ticket modérateur de l’assuré est alors plus conséquent.

À contrario, le tarif de convention concerne les professionnels de santé signataires d’une convention médicale. Ces conventions sont négociées entre les professionnels et la Sécurité Sociale pour favoriser l’accès aux soins. Les professionnels de santé conventionnés s’engagent à fixer des prix plus avantageux pour les assurés voire à limiter les dépassements d’honoraire. En outre, l’Assurance maladie pratiquera des remboursements plus importants si vous consultez un praticien membre de la convention.

À titre d’exemple : Un patient consulte un médecin non conventionné. Le montant de la consultation est à 25 euros. L’Assurance Maladie remboursera seulement 4 euros alors qu’il aurait pu être de 17,50 euros auprès d’un professionnel affilié à une convention.

En somme, le tarif de convention et d’autorité fixent les bases de remboursement de la Sécurité Sociale, puisque cette dernière va se référer à ces tarifs pour rembourser l’assuré. Le remboursement de l’assuré dépendra aussi du régime auquel il est affilié (régime général ou régime local d’Alsace-Moselle par exemple).

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur n’est autre que la part de frais qui reste à la charge de l’assuré, une fois le remboursement de la Sécurité Sociale appliqué, hors dépassement d’honoraires. Le ticket modérateur concerne toutes les prestations prises en charge par l’Assurance maladie. De fait, le montant du ticket modérateur varie d’une prestation à l’autre.

Ainsi, pour une consultation médicale auprès d’un praticien non conventionné la partie à la charge de l’assuré sera d’autant plus importante. En outre, le ticket modérateur sera majoré si vous sortez du parcours de soins coordonnés.

C’est là tout l’intérêt d’une complémentaire santé : la complémentaire prendra le relais sur la part non remboursée par la Sécurité Sociale. Certaines mutuelles prennent même en charge les consultations chez les médecins non conventionnés.

En outre, une mutuelle peut proposer des garanties qui sont exclues par la Sécurité Sociale, comme le forfait journalier en cas d’hospitalisation, certains vaccins, de la prévention ou encore les cures thermales. Tout dépend du contrat de complémentaire auquel vous adhérez et des niveaux de garantie incluent dans le forfait. Elle va agir en complément de la prise en charge du régime obligatoire pour renforcer la protection sociale des assurés, dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), d’un accident de travail, d’une maternité ou simplement pour avoir accès aux soins courants.

En outre, la majorité des mutuelles proposent un service avantageux pour les assurés : le tiers-payant. Le tiers-payant permet de ne pas avancer la part qui reste à la charge de l’assuré. Réelle dispense d’avance des frais médicaux, elle permet aux bénéficiaires de mieux gérer leurs frais de santé.