Sécurité Sociale et mutuelle santé : comment calculer vos remboursements ?

09/01/2019
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Les remboursements de vos dépenses en santé sont généralement gérés par différents organismes : une part est prise en charge par la Sécurité Sociale, l’autre part par votre mutuelle. Ainsi, la complémentaire santé s’ajoute à la prise en charge de l’Assurance Maladie.

L’Assurance Maladie ne propose pas le même taux de remboursement sur toutes les prestations, il en est de même pour votre contrat santé.

Ainsi, comment estimer le remboursement que vous allez percevoir sur vos frais de santé ?

La prise en charge de la Sécurité Sociale

Le remboursement de l’Assurance maladie peut varier selon votre affiliation à un régime particulier ou à un dispositif d’aide. L’Assurance maladie distingue plusieurs catégories :

  • les bénéficiaires du régime général,
  • les bénéficiaires du régime local : qui concerne les adhérents au régime d’Alsace-Moselle.

 

En outre, l’Assurance maladie va appliquer des remboursements sur des prestations comme :

  • des honoraires médicaux : médecins, chirurgiens, dentistes mais aussi pour les auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes etc.),
  • des frais d’analyses médicales et d’examens en laboratoire,
  • des médicaments : homéopathiques ou à vocation médicale,
  • des soins médicaux en optique, en prothèses auditive, en petit et grand appareillage, en orthopédie,
  • des frais d’hospitalisation en clinique privée conventionnée ou à l’hôpital : frais de séjour, frais de salle d’opération mais aussi les frais d’analyses et d’examens et évidemment les honoraires des professionnels de santé en milieu hospitalier.

 

À titre d’exemple, une consultation chez un médecin généraliste à 23 euros va être prise en charge à 70% auprès d’un adhérent du régime général (RG), à 90% auprès d’un bénéficiaire du régime local d’Alsace-Moselle (RL). Si le praticien demande plus que 23 euros, c’est qu’il pratique un dépassement d’honoraire. Ainsi :

  • un bénéficiaire du RG obtiendra un remboursement de 16,10 euros,
  • un bénéficiaire du RL obtiendra un remboursement de 20,70 euros.

La prise en charge d’une mutuelle santé

La mutuelle va agir en complément du remboursement de l’Assurance maladie pour vous donner accès aux soins courants : dépenses en optique, en dentaire, frais d’hospitalisation, consultation chez le médecin, prise en charge des dépassements d’honoraire, des médicaments etc. C’est pourquoi la souscription à une mutuelle vient à renforcer votre protection sociale pour bénéficier d’une couverture santé optimale.

En complément, votre contrat de complémentaire peut également inclure des garanties qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie, telles que :

  • les dépassements d’honoraire pratiqués par certains médecins : c’est-à-dire lorsque le professionnel de santé demande des honoraires supérieurs au tarif de convention ou d’autorité.
  • Le forfait hospitalier : l’hébergement et les repas peuvent être couverts par votre mutuelle.
  • Certains médicaments : des vaccins habituellement non remboursés par l’Assurance maladie, des médicaments de sevrage tabagique etc.
  • Autres actes médicaux et soins : comme la médecine douce (l’ostéopathie, l’homéopathie).
  • Les frais dentaires : les implants, la parodontologie ou encore l’orthodontie pour adulte.

Sécurité Sociale et mutuelle : comprendre les taux de remboursement

Chaque contrat santé doit vous présenter un tableau de garanties. Celui-ci liste les prestations de soins comprises dans votre contrat de complémentaire. Il y est précisé la prise en charge de la Sécurité Sociale (on parle de « tarif conventionnel ») ainsi que le taux de remboursement de votre mutuelle. Certains contrats listent les garanties qui comprennent déjà la prise en charge de la Sécurité Sociale, d’autres où il faut ajouter le remboursement de la Sécurité Sociale.

Ainsi, le remboursement de votre complémentaire se base sur le tarif conventionnel qui n’est autre que la prise la base sur laquelle la Sécurité Sociale applique le taux de remboursement. Ce taux de remboursement varie selon votre affiliation au régime général ou au régime local d’Alsace-Moselle. C’est pourquoi sur votre tableau de garanties vous verrez toujours apparaître la notion de BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Mais encore faut-il bien décoder les différents taux indiqués :

  • remboursement à 100% : dans le cas où le contrat santé indique le remboursement avec la prise en charge de la Sécurité Sociale, le remboursement à 100% signifie que votre mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur. À savoir cependant, que la participation forfaitaire de 1 euro n’est pas comprise dans le remboursement.

Par exemple : un assuré affilié au régime général se rend chez son médecin généraliste. La consultation est prise en charge à 70% par la Sécurité Sociale, et le reste par la mutuelle. Le remboursement est de 100%, soit 24 euros.

  • remboursement à 200% : le montant remboursé par la Sécurité Sociale et votre mutuelle atteint le double de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

 

À titre d’exemple : notre patient adhérent au régime général, consulte à nouveau son médecin généraliste. Si le taux de remboursement est de 200%, il sera remboursé jusqu’à 49 euros.