Avant de souscrire à un nouveau contrat de complémentaire santé, un élément important est à prendre en considération : le délai de carence . Concrètement, il s’agit d’une période d’attente entre la souscription à un contrat et la prise en charge réelle des dépenses de santé par votre mutuelle. Un délai qui varie considérablement d’un contrat d’assurance à l’autre.
C’est donc un des points de vigilance majeure lorsque vous comparez différentes offres pour choisir la mutuelle santé la plus en phase avec vos besoins. Qu’est-ce qui se cache derrière ce terme et quel est son objectif ? Existe-t-il des solutions pour pallier à cette période d’attente ? Découvrez tout ce qu’il y a à savoir sur le sujet.
Zoom sur les délais de carence d’une mutuelle santé
Les délais de carence appliqués par la Sécurité Sociale
Dans le domaine de la santé, prévoir un délai de carence est une pratique utilisée par la Sécurité Sociale, les mutuelles et les assureurs. L’Assurance maladie a mis en place cette période d’attente pour notamment limiter les arrêts de travail. Ainsi, le délai de carence a été fixé à 3 jours , durée pendant laquelle l’Assurance maladie ne versera aucune indemnité journalière au bénéficiaire , et ce, même si l’assuré souscrit à un contrat de prévoyance complémentaire. Certaines conventions collectives imposent tout de même aux employeurs de pallier ce manque à gagner, en compensant la perte de revenu du salarié.
La Sécurité Sociale et certains contrats de mutuelles prévoient cependant quelques exclusions, notamment si l’arrêt fait suite à un accident du travail, une affection de longue durée, un congé maternité ou paternité.
Les délais de carence appliqués par les mutuelles santé
Dans le cadre des complémentaires santé, le délai de carence est une période durant laquelle le remboursement de votre mutuelle ne s’applique pas. Différent d’une exclusion de garanties, le délai de carence s’applique au moment de la souscription du contrat sur une durée limitée. Elle peut cependant ne concerner que certaines garanties du contrat.
À titre d’exemple, si pendant cette durée vous avez des frais en optique, en dentaire ou pour une hospitalisation, vous ne serez pas remboursé du montant de ces dépenses. C’est pourquoi il est important de vérifier dans le contrat si un délai de carence s’applique.
Ainsi, certains contrats de complémentaire santé contiennent une clause qui signale que, pour une durée donnée, vous ne pouvez pas disposer de certaines prestations souscrites. C'est un critère important qui peut vous guider dans votre choix de mutuelle santé .
Cette période de non-indemnisation (ou indemnisation partielle) s’applique à compter de la date de la prise d’effet au contrat de mutuelle et sa durée peut varier. Le délai d’attente peut durer de 3 à 6 mois ou plus pour certains types d’appareillages (comme des prothèses auditives) qui se veulent plus coûteux. Par exemple, certains contrats ne prennent en compte le remboursement des appareils dentaires qu’après 9 mois de vie du contrat.
Mutuelle : quel est l’objectif d’un délai de carence ?
L’objectif du délai de carence est de préserver les complémentaires santé des adhérents qui signent leur contrat de mutuelle peu de temps avant d’engager des frais de santé conséquents. Ce délai a pour but de réguler la consommation et d’éviter les abus.
Le délai de carence peut s’appliquer de 2 manières différentes :
- L’impossibilité durant une période donnée d’utiliser tout ou partie des garanties souscrites,
- La possibilité de disposer des garanties à un niveau inférieur durant une période donnée. Dans ce cas, on parle plutôt de restrictions temporaires de garanties.
Pensez bien à vérifier si vos garanties sont rattachées ou non à un délai de carence, afin d’éviter de mauvaises surprises suite à un sinistre ( Comment lire une grille de garanties santé ? ).
Peut-on négocier les délais de carence ?
C’est très rare, mais possible. Vous êtes en droit de négocier votre contrat individuel. Dans une démarche comparative, vous pouvez présenter les autres offres qui vous proposent une adhésion sans délai de carence à votre courtier en assurance, afin de voir s’il est ouvert à sa suppression. La négociation ne concerne d’ailleurs pas que les délais de carence, vous pouvez aussi bien demander de revoir certaines garanties.
À noter que dans un contexte de crise sanitaire lié au Covid-19, certaines mutuelles santé qui appliquaient jusqu’alors des délais de carence ont revu la durée à la baisse, voire l’ont supprimé.
A SAVOIR : Les délais de carence peuvent être supprimés dans le cas d’une couverture identique dans les 2 ou 3 mois précédant votre adhésion. Pour ce faire, il vous sera demandé de présenter un certificat de résiliation accompagné du résumé des garanties de votre précédente complémentaire.
Combien de temps dure un délai de carence ?
La durée de celui-ci est laissée à l’appréciation des mutuelles. En générale, cette période d’attente dure entre 1 et 3 mois pour la plupart des garanties concernées. Toutefois, il peut arriver que ce délai atteigne les 9 mois, voire même 1 an dans certains cas, notamment pour les postes de santé les plus onéreux : le dentaire, l’optique, l’hospitalisation et également la maternité.
Néanmoins, il faut tout de même avoir à l’esprit que, la plupart du temps, les contrats appliquant des délais de carence proposent de manière générale des garanties avec un niveau de remboursement élevé ou sont des contrats de surcomplémentaire.
Quid des mutuelles d’entreprise ? Ont-elles un délai de carence ?
Depuis 2016, la loi ANI oblige les entreprises du secteur privé de prévoir une mutuelle santé à l’ensemble de ses salariés, en somme : un contrat collectif. Depuis 2021, une réforme oblige également la fonction publique à prévoir une complémentaire santé pour ses agents. Mais les entreprises sont-elles, elles aussi, soumises à des délais de carence, comme cela peut être le cas pour des particuliers ? La réponse est non ! La loi interdit strictement les délais de carence dans le cadre de contrats collectifs.
Mutuelles sans délai de carence : ça existe ?
Oui ! Certains contrats en complémentaire santé n’appliquent aucun délai de carence . Autrement dit, vous bénéficiez d’une prise en charge immédiate pour toutes les garanties.
Une mutuelle sans délai de carence peut se montrer particulièrement utile si votre ancien contrat d’assurance santé a été résilié et que vous n’avez pas souscrit dans les 2 à 3 mois suivants votre résiliation à un contrat similaire.
Les offres Mutuelle2santé ne présentent aucun délai de carence , vous êtes alors assuré au premier jour du contrat.