Le ministère de la Santé prévoit la mise en place de la généralisation du Tiers-Payant (TP) depuis 2014, moment où la Loi Santé a été présentée. Objectifs : que tous les Français puissent bénéficier de l’avance des frais de santé auprès des professionnels (consultation chez le médecin, frais de pharmacie, d’hospitalisation, de soins courants).
L’application de cette mesure, initialement prévue en 2017, n’a eu de cesse d’être reportée. Quels sont les impacts du tiers-payant généralisé ? Qui sont les bénéficiaires de ce dispositif ? Quelle est la situation en 2022 ? et maintenant ?
Quels avantages à la généralisation du tiers-payant ?
Le tiers-payant s’adresse à tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie. Ainsi, sur simple présentation de votre carte vitale et de votre carte de mutuelle lorsque c’est nécessaire, ce dispositif permet de prendre directement à charge la part remboursée par l’Assurance Maladie, voire par votre mutuelle. Vous bénéficiez alors de votre prestation de soins sans effectuer de paiement, puisque que vois êtes dispensé de l’avance des frais.
À ce jour, le Tiers-Payant est pratiqué à 99% par les pharmaciens . Bien qu’amené à progresser, le taux de Tiers-Payant des actes médicaux s’élève seulement à 28%, hors cas d’obligation légale. Pour les cas d’obligation légale, le taux s’élève à 85% pour les actes médicaux.
Bon à savoir : en tant que bénéficiaire de l’Assurance maladie, cette dernière prend à sa charge le ticket modérateur pour éviter d’avoir un reste à charge. Attention toutefois, cela n’applique pas à l’ensemble des situations. On peut prendre l’exemple de la prise en charge du ticket modérateur sur les médicaments. En effet, les pharmaciens ne sont pas dans l’obligation de pratiquer le tiers-payant si le bénéficiaire refuse de prendre les médicaments génériques. Ainsi, si vous souhaitez disposer d’un médicament d’une autre marque, le surcoût restera à votre charge.
Initialement prévue pour 2017, cette mise en place intégrale s’étend désormais sur d’autres délais.
Les conditions de déploiement pour la mise en oeuvre du Tiers-Payant généralisable
En mars 2018, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a livré un rapport sur la mise en œuvre du Tiers-Payant généralisable afin de construire un nouveau calendrier , en se concertant avec l’ensemble des acteurs de la santé concernés et les éditeurs de logiciels.
L’objectif étant de proposer aux professionnels de santé des outils simples et sécurisés, pour pratiquer le Tiers-Payant intégral, c’est-à-dire, tant sur la partie des dépenses prises en charge part le régime obligatoire que par les complémentaires.
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Cette mise en place nécessite une collaboration entre les éditeurs de logiciels et l’Assurance Maladie, mais aussi entre les éditeurs de logiciels et les professionnels de santé (pharmaciens, médecins, médecins spécialistes). L’objectif étant de mettre en place des outils intuitifs pour faciliter le traitement des données et faire bénéficier les patients des meilleurs remboursements.
Un travail d’identification des publics et des situations prioritaires a également été réalisé par le Gouvernement, afin de déterminer quels sont les publics et actes qui doivent être priorisés dans la mise en place progressive du TP intégral.
Ainsi, la dispense d’avance de frais est déjà effective depuis le 1er janvier 2017 auprès des femmes enceintes, des malades chroniques et auprès des patients aux revenus les plus modestes. Les actes pris en charge à 100% par le Régime Général (comme le dépistage du cancer), les actes réalisés pendant la période de permanence des soins, l’activité en centre de soins ainsi que les jeunes et étudiants, ont également été identifiés comme prioritaire lors du déploiement du TP intégral.
Calendrier de mise en place progressive du tiers-payant
2017 : mise en place du tiers-payant auprès de certains bénéficiaires
Au 1er janvier 2017, le tiers-payant généralisé est rendu accessible pour les bénéficiaires en Affection Longue Durée (ALD) et les femmes enceintes.
2018 : report pour se focaliser sur les outils qui permettront la généralisation du tiers-payant
Le calendrier préconisé par l’IGAS lors du rapport sur le déploiement des outils visant à la mise en œuvre du Tiers-Payant généralisable, établit les étapes suivantes :
- Les outils développés par l’Assurance Maladie Obligatoire sont déjà disponibles et en cours de diffusion auprès des professionnels de santé,
- Les outils développés par les organismes complémentaires sont en cours de développement et devraient permettre de couvrir 75% des assurés dès mi-2018, et la quasi-totalité en septembre 2019.
Si l’année 2018 s’est focalisée sur le développement informatique des applications de TP qui doivent équiper les professionnels et les tests de ces solutions, la pratique intégrale du Tiers-Payant sera plus progressive encore. Il faudra un à deux ans après la commercialisation de ces solutions, pour convaincre les médecins et professionnels de la fiabilisation et de la simplicité des outils.
Les professionnels des maisons, centres et pôles de santé, ainsi que les organisations médicales pour la permanence des soins ambulatoires sont en tout cas demandeurs de la généralisation du Tiers-Payant.
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2021 : mise en place du tiers-payant généralisé sur les équipements 100% Santé
Nouvelle étape, la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2021 rend obligatoire le tiers-payant intégral sur certains soins et équipements : ceux concernés par les paniers du 100% Santé. Les Français affiliés à un contrat de complémentaire santé dit “responsable”, bénéficient non seulement d’un remboursement intégral sur certains équipements (optique, dentaire, appareils auditifs), mais aussi d’une dispense d’avance des frais.
Cette obligation des organismes de complémentaire santé devait être effective au 1er janvier 2022. Là encore, certaines lenteurs techniques n’ont pas permis à l’ensemble des complémentaires de s’y conformer.
2022 : vers une mise en place généralisée au 1er juillet 2022
Le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2022, prévoit un nouvel article qui sera publié en juillet 2022. Ce nouvel article a pour objectif d’encadrer les services numériques dédiés au tiers-payant et développés par les complémentaires d’assurance maladie. Objectif : que les complémentaires se conforment à leur obligation de proposer le TP généralisé sur les offres du 100% Santé.
Sa mise en œuvre devrait être opérationnelle au 1er juillet 2022.